Преждевременные роды: что может спровоцировать, как начинаются и как предотвратить? Лечение при угрозе преждевременных родов Признаки слабой родовой деятельности

Слабость родовой деятельности — это патологическое состояние, которое характеризуется уменьшением и ослаблением схваток, а также медленным раскрытием шейки матки. При этом роженица сильно устает и теряет силы.

Слабая родовая деятельность бывает первичной и вторичной.

Первичная - это снижение активности матки, возникшее в самом начале родов. Частота возникновения составляет 5-7% от числа всех родов.

Вторичная - это снижение продолжительности, интенсивности и частоты схваток после благоприятного начала течения родов. При этом также снижается скорость раскрытия и сглаживания шейки матки, и замедляется движение плода по родовому каналу. Встречается в 2-3% родов.

Причины возникновения

К группе риска можно отнести беременных, у которых в анамнезе есть:

• детские инфекции (краснуха, ветряка, корь);
• позднее начало первой менструации (менархе), после 15-16 лет;
• нарушения менструального цикла;
• инфантилизм (маленькая матка);
• аномалии развития матки;
• воспалительные заболевания половой системы;
• рубец на матке (после кесарева сечения, удаления миомы, внематочной беременности и пр.);
• аборты;
• крупный плод;
• большое число родов;
• заболевания с нарушением обмена веществ.

Причиной слабости родового процесса могут послужить механические препятствия (узкий таз, тазовое предлежание плода, неэластичность шейки матки). Возраст беременной также играет роль - более подвержены аномалиям родовой деятельности женщины до 17 и старше 30 лет. К акушерским причинам можно отнести:

• дородовое излитие вод;
• многоплодие;
• переношенная беременность или, наоборот, преждевременные роды ;
• крупные размеры плода;
• поперечное или косое положение плода;
• тазовое предлежание плода;
• страх родов, большая потеря сил.

Причины могут быть и со стороны плода:

• внутриутробная инфекция;
• пороки и аномалии развития;
• резус-конфликт;

Чаще всего для развития слабой родовой деятельности нужно несколько причин или их совокупность.

Признаки слабой родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности может проявляться такими симптомами:

• схватки становятся менее чувствительными, редкими или короткими;
• замедляется или прекращается сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева (определяет врач при влагалищном осмотре);
• предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) остается длительно подвижной или прижатой ко входу в малый таз;
• длительное течение первого периода родов (у первородящих более 12 часов, у повторнородящих более 10 часов) и, как следствие, утомляемость роженицы;
• возможно несвоевременное отхождение околоплодных вод.

Нормы раскрытия и схваток в первом периоде родов

В норме у первородящей женщины шейка матки раскрывается на 1-1,2 см в час, у повторнородящей - 1,5-2 см в час. Если шейка матки раскрывается медленнее, то это может говорить о развитии первичной слабости родовой деятельности.

В первом периоде нормальная продолжительность схваток составляет 20-30 секунд, а интервал между ними - 7-10 минут. При патологии родовой деятельности длительность их уменьшается, а промежуток между ними увеличивается.

Вторичная родовая слабость характеризуется более длительным периодом изгнания плода (более 1-1,5 часа). Это происходит за счет ослабевания или прекращения схваток, которые в начале были интенсивными, ритмичными и продолжительными. В этот момент продвижение плода по родовому пути замедляется или вовсе останавливается.

Диагностика

Первичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании:

• снижения активности матки (схватки слабеют, становятся редкие);
• снижения скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева;
• продолжительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз;
• увеличения времени родов.

Диагноз ставится также на основании данных партограммы, если динамика раскрытия шейки матки отсутствует в течение двух часов.

Партограмма - описание родов графическим способом, где отображаются данные о раскрытии шейки матки, продвижении плода, пульсе, артериальном давлении, сердцебиении плода, состоянии околоплодных вод, схватках и пр.

Вторичная родовая слабость диагностируется на основании клинической картины и данных партограммы. Кроме того, необходимо контролировать состояние плода (прослушивать сердцебиение, установить датчик КТГ), так как есть риск развития гипоксии. После установления диагноза врачам-акушерам необходимо решить вопрос о тактике ведения родов.

Слабость родовой деятельности необходимо отличать от нижеперечисленных патологий:

• патологический прелиминарный период (беспорядочные ложные схватки при незрелой шейке матки);
• дискоординированная родовая деятельность (нарушение сократительной активности матки, проявляется крайне болезненно; встречается очень редко);
• клинически узкий таз (несоответствие размеров таза и головки плода).

Лечение и родоразрешение при слабой родовой деятельности

Есть несколько методов медицинской помощи. Врач принимает решение в зависимости от причин патологии и состояния роженицы и плода. Если роды затянулись и стали опасными для жизни, роды стимулируют или проводят экстренное кесарево сечение. Методы медицинской помощи:

1.Стимуляция родов без медикаментозных препаратов. Родовую деятельность может усилить процедура амниотомии (вскрытие плодного пузыря), которая позволяет не применять лекарственные препараты. Не стоит пугаться, амниотомия проводится совершенно безболезненно.

2.Лекарственная стимуляция. Проводится в случае неэффективности амниотомии. Она может быть проведена с помощью сильных анальгетиков, которые вызывают медикаментозный сон для расслабления и отдыха роженицы. Стимуляция окситоцином и простагландинами выполняется внутривенно.

3.Кесарево сечение. Экстренная операция проводится в случае неэффективности стимуляции и при угрозе жизни для роженицы или плода.

Медикаментозный сон

Для лечебного сна вводят оксибутират натрия и глюкозу, выполняется анестезиологом. При его отсутствии врач-акушер вводит промедол, реланиум, атропин и димедрол. Медикаментозный сон позволяет роженице отдохнуть 2-3 часа и набраться сил, а также способствует усилению схваток. Если есть показания к экстренному кесареву сечению, то нет необходимости в лечебном сне.

После того, как женщина отдохнет, врачу необходимо оценить ее состояние и плода, а также степень раскрытия маточного зева. После чего создается гормонально-энергетический фон с помощью:

• АТФ, рибоксина, кокарбоксилазы;
• 40%-раствора глюкозы;
• препаратов кальция (для усиления сокращения матки);
• витаминов: В1, В6, Е, аскорбиновая кислота;
• пирацетама (для улучшения маточного кровообращения).

Амниотомия

Вскрытие плодного пузыря способствует выработке простагландинов, которые стимулируют схватки. Выполняется при раскрытии шейки матки на 3-4 см. Через 2-3 часа после процедуры врачу нужно оценить состояние динамики раскрытия шейки матки, а также решить вопрос об использовании сокращающих препаратов.

Медикаментозная стимуляция

При стимуляции лекарственными препаратами используют окситоцин и простагландины.

Окситоцин вводится внутривенно через капельницу. Он провоцирует усиление схваток и выработку простагландинов. Окситоцин вводится при раскрытии маточного зева на 5-6 см и более, только после амниотомии или самостоятельного отхождения околоплодных вод.

Простагландин Е2 способствуют развитию нормальных схваток. Препарат также ускоряет созревание шейки матки и ее раскрытие, при этом не нарушая маточно-плацентарное кровообращение. Препарат вводится аналогично окситоцину. Его применяют до раскрытия маточного зева на 2-3 см при недостаточно зрелой шейке матки.

Простагландин F2a (энзапрост или динопрост) используется при раскрытии маточного зева на 5 и более см. Эффекты препарата: стимуляция схваток, сужение кровеносных сосудов, усиление свертываемости крови. Поэтому он противопоказан при гестозе и заболеваниях крови. Простагландин F2a вводится внутривенно с помощью капельной системы.

При медикаментозной стимуляции в обязательном порядке проводится профилактика гипоксии плода каждые 3 часа. Для этого внутривенно вводится 40%-раствор глюкозы + аскорбиновая кислота + эуфиллин, сигетин или кокарбоксилаза. А также показано вдыхание увлажненного воздуха.

Кесарево сечение

Если все вышеперечисленные методы оказались неэффективны или есть дополнительные показания, то проводится операция кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

• узкий таз (анатомический и клинический);
• наличие рубца на матке;
• женщинам, имеющим в анамнезе более 5-6 родов;
• неправильное положение и предлежание плода;
• угроза жизни для родильницы и плода.

Возможные осложнения

В случае некорректного выбора стратегии родоразрешения при слабой родовой деятельности возможны следующие осложнения:

• злоупотребление стимулирующими препаратами может привести к дискоординированной родовой деятельности и гипоксии плода.
• длительное стояние предлежащей части плода в одной плоскости малого таза может привести к сдавлению мягких тканей, при котором есть риск возникновения мочеполовых свищей. Со стороны плода это может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.
• у женщин со слабостью родовой деятельности в послеродовом периоде есть риск возникновения гипо- и атонических кровотечений, инфекционных заболеваний.

Прогноз

При адекватной медицинской помощи прогноз для женщины и плода благоприятный. Многое зависит от психологического состояния женщины, не нужно паниковать и бояться, лучше прислушаться к рекомендациям врача-акушера. Серьезные осложнения случаются достаточно редко.

Некоторые исследования при беременности

1. Общие рекомендации. Назначают токолитическую терапию. Кроме того, если вероятность сохранения беременности невелика и высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, назначают препараты, ускоряющие созревание легких плода. Есть сообщения о том, что эффективность токолитической терапии повышается при проведении эмпирической антимикробной терапии. После 34 нед беременности токолитические средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения.

2. Токолитические средства — группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки. К ним относятся бета-адреностимуляторы, сульфат магния, НПВС (угнетают синтез простагландинов) и антагонисты кальция. Из всех препаратов только бета-адреностимулятор ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства. Тем не менее в США помимо ритодрина широко применяют сульфат магния и тербуталин. Также имеются сообщения об использовании в качестве токолитических средств индометацина и нифедипина, однако опыт их применения в акушерстве невелик.

Токолитические средства в большинстве случаев назначают в режиме монотерапии. Необходимо остановить или значительно снизить сократительную активность матки. Лечение обычно начинают с бета-адреностимуляторов (ритодрина или тербуталина) либо с сульфата магния. Если препарат неэффективен в максимальной дозе, его заменяют другим с иным механизмом действия. Эффективность второго препарата наблюдается в 10—20% случаев.

а. Бета-адреностимуляторы. Для токолитической терапии используют ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн и сальбутамол. Хотя только ритодрин одобрен FDA для токолитической терапии, в США широко применяют тербуталин. Бета-адреностимуляторы вызывают повышение концентрации цАМФ с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

1) Побочное действие бета-адреностимуляторов включает тахикардию, одышку, боль в груди, а также гипергликемию и гипокалиемию.

2) Противопоказания — ИБС и другие болезни сердца, которые могут обостриться на фоне тахикардии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Относительное противопоказание — сахарный диабет. Применение бета-адреностимуляторов при этом заболевании допускается только при тщательном контроле уровня глюкозы плазмы. При гипергликемии повышают дозу инсулина.

3) Дозы и применение. При лечении бета-адреностимуляторами может развиться РДСВ. Причины, вероятнее всего, связаны с инфекцией, а не с самими токолитическими средствами. Тем не менее на время токолитической терапии потребление жидкости ограничивают до 100 мл/ч. Есть сообщения о том, что для профилактики РДСВ следует использовать гипотонические растворы.

а) Ритодрин вводят внутрь или в/в. Для быстрого прекращения схваток рекомендуется в/в введение. В/в ритодрин вводят в 5% глюкозе со скоростью 0,05—0,1 мг/мин. Скорость введения увеличивают каждые 15—30 мин на 0,05 мг/мин до прекращения схваток. После прекращения схваток лечение продолжают еще в течение 12—24 ч. Скорость введения не должна превышать 0,35 мг/мин. При проявлении побочного действия препарата ее снижают. При возникновении боли в груди введение препарата приостанавливают и проводят ЭКГ. Если ЧСС превышает 130 мин-1, дозу ритодрина снижают. Внутрь ритодрин вначале назначают в дозе 10 мг каждые 2 ч, а затем — по 10—20 мг каждые 4—6 ч.

б) Тербуталин применяют как для лечения, так и для профилактики преждевременного начала родовой деятельности. С профилактической целью тербуталин обычно назначают внутрь, а для остановки родовой деятельности — в/в. Следует подчеркнуть, что для остановки родовой деятельности тербуталин менее эффективен, чем ритодрин. Некоторые авторы рекомендуют п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса по 0,25 мг каждый час до прекращения схваток. Затем препарат назначают внутрь в дозе 2,5—5,0 мг каждые 4—6 ч. Во время лечения следят, чтобы ЧСС у беременной не превышала 130 мин-1. Некоторые авторы рекомендуют подбирать дозу тербуталина так, чтобы ЧСС превышала исходную не более чем на 20—25%.

б. Сульфат магния

1) Механизм токолитического действия точно не установлен. Известно, что сульфат магния снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.

2) Дозы и применение

а) Противопоказания включают нарушения внутрисердечной проводимости, миастению и тяжелую сердечную недостаточность. Относительное противопоказание — ХПН, поскольку препарат выводится преимущественно почками. При лечении сульфатом магния возможно угнетение дыхания — во время лечения тщательно следят за дыханием беременной. Это особенно важно при одновременном назначении наркотических анальгетиков, седативных и других лекарственных средств, угнетающих дыхание.

б) Введение препарата. 4—6 г сульфата магния растворяют в 100 мл физиологического раствора и вводят в/в в течение 30—45 мин, после чего переходят на непрерывное в/в введение со скоростью 2—4 г/ч до прекращения или значительного урежения схваток. Иногда после прекращения родовой деятельности незначительные сокращения матки продолжаются. В этом случае регулярно проводят влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки продолжается, дозу увеличивают или назначают другое токолитическое средство.

в) Терапевтическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5—7,5 мг%. Для ее достижения в большинстве случаев достаточно вводить сульфат магния со скоростью 3—4 г/ч. Признаки передозировки — угнетение сухожильных рефлексов и дыхания. Угнетение сухожильных рефлексов возникает при концентрации магния в сыворотке 7—10 мг%, угнетение дыхания — при концентрации выше 12 мг%.

г) Если лечение неэффективно или требуются высокие дозы сульфата магния, определяют концентрацию магния в сыворотке. Если она ниже терапевтической (вследствие быстрого выведения магния почками), допустимо повышение дозы. Если при терапевтической концентрации магния в сыворотке эффекта не наблюдается, назначают другой препарат (одновременно с сульфатом магния или вместо него).

д) При наличии у беременной ХПН дозу сульфата магния снижают. Во время лечения тщательно следят за уровнем магния сыворотки.

3) Побочное действие наблюдается реже, чем при лечении другими токолитическими средствами. Возможны приливы (обычно в начале лечения), сердцебиение, головная боль и сухость во рту. Иногда наблюдаются диплопия и нарушение аккомодации. При назначении сульфата магния после массивной инфузионной терапии или бета-адреностимуляторов возможен отек легких.

а) Передозировка сульфата магния встречается довольно часто. Она проявляется угнетением дыхания и падением мышечного тонуса. Для устранения симптомов вводят глюконат кальция в/в медленно. При значительном угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ.

в. НПВС считаются эффективными токолитическими средствами. Они могут вызвать преходящее маловодие, но в течение 1—2 сут после отмены препарата объем околоплодных вод нормализуется. Также сообщалось, что НПВС вызывают сужение артериального протока у плода. Риск этого осложнения наиболее высок при приеме препаратов до 32-й недели беременности. Через 24 ч после отмены препарата проходимость артериального протока полностью восстанавливается.

1) Выбор препарата. НПВС применяют при неэффективности или противопоказаниях к использованию других токолитических средств. Перед началом лечения беременную предупреждают о риске сужения артериального протока у плода и обсуждают возможность других методов лечения.

2) Противопоказания включают аллергию к салицилатам, аспириновую бронхиальную астму, нарушения гемостаза, а также тяжелую ХПН и печеночную недостаточность. Относительное противопоказание — язвенная болезнь.

3) Индометацин хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. В связи с тем что при регулярной родовой деятельности эвакуация содержимого желудка замедлена, индометацин лучше вводить ректально. Вначале вводят 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 ч в течение 48 ч. Поскольку визуализация артериального протока с помощью УЗИ затруднена, для ранней диагностики его сужения у плода проводят непрерывную КТГ. Ежедневно определяют объем околоплодных вод. При подозрении на маловодие индометацин отменяют.

4) Побочное действие наблюдается редко. Есть сообщения о том, что НПВС повышают риск послеродового кровотечения. В связи с этим на сроке беременности более 32 нед НПВС противопоказаны.

г. Антагонисты кальция нарушают проникновение ионов кальция в клетку, снижая таким образом сократимость клеток миометрия. Проспективные исследования антагониста кальция нифедипина показали, что он не оказывает неблагоприятного влияния на плод и по эффективности приближается к ритодрину. Препарат назначают в дозе 10 мг, обычно под язык. Нифедипин принимают повторно в той же дозе каждые 15—20 мин до прекращения схваток (не более 3 доз). После прекращения схваток нифедипин назначают по 10 мг каждые 6 ч в течение нескольких суток.

Дополнительные рекомендации. Несмотря на широкое применение разных токолитических средств, распространенность преждевременных родов в западных странах не изменилась. Причина этого, вероятно, заключается в поздней диагностике преждевременных родов.

1. Монотерапия. Рекомендуется следующий порядок назначения препаратов. Лечение начинают с бета-адреностимуляторов или сульфата магния. Если ни то, ни другое неэффективно, назначают НПВС или антагонисты кальция. Несмотря на сообщения об эффективности токолитических средств перечисленных групп, ни одно из них не изучено настолько, чтобы стать препаратом выбора.

2. Комбинированная терапия токолитическими средствами показана только в самых крайних случаях, например на сроке беременности до 28—30 нед при неэффективности монотерапии и раскрытии шейки матки более чем на 2—3 см. Продление беременности хотя бы на 2 сут в этом случае позволяет ускорить созревание легких плода и значительно снизить риск гибели новорожденного. Показано, что каждый дополнительный день внутриутробного пребывания на сроке беременности 25—28 нед значительно повышает жизнеспособность новорожденного. При одновременном назначении нескольких токолитических средств женщине подробно разъясняют вероятные последствия, а также возможность других методов лечения.

Неэффективность токолитических средств часто обусловлена инфекцией. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана. При других инфекциях, например пиелонефрите, токолитическая терапия допустима, однако при этом повышается риск РДСВ. Для профилактики РДСВ ограничивают прием и введение жидкостей (до 100 мл/ч). При лечении кортикостероидами в течение 24—36 ч может наблюдаться лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При уровне лейкоцитов более 30 000 мкл-1 исключают инфекцию.

а. Идеальной комбинации токолитических средств не существует. Наиболее эффективно сочетание индометацина с сульфатом магния или ритодрином. Также сообщалось о применении ритодрина в сочетании с сульфатом магния, однако эффективность этой схемы практически не отличалась от таковой при использовании каждого препарата в отдельности. Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

б. Одновременное назначение трех токолитических средств не рекомендуется, поскольку это значительно увеличивает риск осложнений, не повышая эффективность лечения.

3. РДСВ — частое осложнение токолитической терапии. Ранее считалось, что он обусловлен применением кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, но исследования показали, что основная причина РДСВ при преждевременных родах — инфекция. Профилактика включает ограничение жидкости. Общее потребление жидкости (внутрь и в/в) не должно превышать 100—125 мл/ч или примерно 2,0—2,5 л/сут. При лечении токолитическими средствами для инфузионной терапии используют 5% глюкозу или 0,25% NaCl.

4. Ускорение созревания легких плода

а. Кортикостероиды. В 1994 г. Национальный институт здоровья США рекомендовал кортикостероиды для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности. Механизм действия кортикостероидов в этом случае точно не установлен. Возможно, они активируют ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта, либо стимулируют высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа. Было установлено, что кортикостероиды наиболее эффективны на 30—34-й неделе беременности. Среди новорожденных наибольший эффект лечения был отмечен у негритянских девочек, а наименьший — у белых мальчиков. После 34 нед беременности кортикостероиды неэффективны. Обычно назначают бетаметазон, 12 мг внутрь с интервалом 12—24 ч (общая доза 24 мг), или дексаметазон, 5 мг внутрь каждые 6 ч (общая доза 20 мг). Лечение начинают за 24—48 ч до родоразрешения.

б. Другие методы. Развитие и созревание легких плода достаточно сложны. Как показали исследования, важную роль в этом процессе играют T4 и пролактин. Было обнаружено, что назначение бетаметазона в сочетании с протирелином более эффективно для профилактики болезни гиалиновых мембран, чем монотерапия бетаметазоном. Хотя такая схема лечения еще широко не применяется, если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, ее назначение допустимо.

5. Антимикробная терапия. Одной из главных причин преждевременных родов считают инфекцию. Согласно исследованиям, антимикробная терапия значительно повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Однако из-за дороговизны и сложности массового обследования беременных этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, есть сведения о неэффективности ампициллина в сочетании с эритромицином при преждевременном начале родовой деятельности. Некоторые авторы сообщали об эффективном применении профилактической антимикробной терапии у беременных с невыясненными причинами преждевременного начала родовой деятельности. После взятия материала из канала шейки матки на посев в этом случае назначают ампициллин, 2 г в/в 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 48 ч и, если результат посева отрицательный, антибиотик отменяют. При аллергии к пенициллинам, назначают цефалоспорины, действующие на Streptococcus agalactiae. По данным других авторов, ампициллин при преждевременном начале родовой деятельности неэффективен.

6. Кровоизлияние в желудочки мозга чаще возникает у детей, рожденных до 32—34-й недели беременности. Профилактика включает введение роженице фитоменадиона, 10 мг в/м.

Поддерживающая токолитическая терапия. После прекращения регулярных схваток токолитическую терапию продолжают в течение 12—24 ч в минимальной дозе, достаточной для сохранения нормального тонуса матки. После этого переходят на поддерживающее лечение. Было отмечено, что поддерживающая токолитическая терапия не продляет беременность (на фоне плацебо беременность удалось продлить на 36 сут, а при приеме ритодрина внутрь — на 34 сут), однако предупреждает повторное возникновение преждевременной родовой деятельности. В настоящее время используют разные схемы поддерживающей токолитической терапии. Однако проспективных исследований эффективности этого метода лечения не проводилось.

1. Бета-адреностимуляторы. Применяют ритодрин, 10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч, или тербуталин, 2,5—5,0 мг внутрь каждые 4—6 ч. Бета-адреностимуляторы вызывают тахикардию, поэтому перед каждым приемом беременная должна определять ЧСС. Если ЧСС больше 115 мин-1, прием препарата следует отложить. Тербуталин может нарушать толерантность к глюкозе. Беременным, принимающим бета-адреностимуляторы в течение длительного времени, обязательно проводят одночасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Для поддерживающей токолитической терапии применяют также глюконат магния внутрь и п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса.

2. Глюконат магния, согласно исследованиям Martin с соавт., при назначении в дозе 1 г внутрь каждые 2—4 ч по эффективности не уступает ритодрину и несколько реже вызывает побочные эффекты. При длительном применении возможно угнетение секреции ПТГ и снижение уровня кальция в сыворотке. Насколько влияет последнее на сократительную активность матки, остается неясным.

Может так случиться, что вы рожаете уже несколько часов, а врач или акушерка после осмотра объявляют, что прогресса нет. Прежде чем стать заложницей контрпродуктивного цикла разочарования и тревоги, приводящего к ослаблению схваток, подумайте о следующих моментах.
Что такое прогресс?
Ваш ассистент измеряет прогресс родов двумя показателями - раскрытием и опусканием плода: на сколько сантиметров раскрылась шейка матки и на сколько сантиметров опустился плод. У акушеров-гинекологов есть ориентир - один сантиметр в час для раскрытия и один сантиметр в час для опускания (1,5 сантиметра для уже рожавших женщин) после начала активной фазы родов. Однако эти эмпирические правила могут не соответствовать намерениям вашей матки. У некоторых женщин свой ритм. Эти средние показатели просто помогают ассистенту наблюдать за родами и предупреждают о том, что вам, возможно, понадобится помощь. Отклонение от среднего вовсе не означает, что роды развиваются не так, как должно, или что ребенку грозит опасность.
Во многих случаях требуется дополнительная работа, прежде чем шейка матки начнет раскрываться, а ребенок получит возможность опуститься. Так, например, у первородящей женщины шейка матки, возможно, должна полностью стереться, прежде чем она раскроется даже на 3 или 4 сантиметра. Таким образом, если на протяжении нескольких часов наблюдается стирание шейки матки, а раскрытие еще не началось, для волнения нет никаких причин. Та же логика справедлива и для опускания ребенка: если поворот ребенка из задней в переднюю позицию - это позволяет ему опуститься - занял несколько часов, но по стандартным меркам прогресса не наблюдается, вы должны знать, что позитивные изменения все равно происходят, и не падать духом. Если шейка матки чуть-чуть раскрылась, ребенок начал понемногу опускаться, а мать и ребенок чувствуют себя нормально, прогресс налицо.
Не смотрите на часы. Возможно, это не остановка, а просто замедление родовой деятельности. Матка сама определяет темп своей работы. Запретите все упоминания о времени. Вам не нужны обескураживающие фразы вроде «все то же» или «похоже, без движения». Помните о том, что перерывы в родах - это нормальное явление, и они помогают вам отдохнуть и набраться сил.
Вспомните о средствах стимуляции . Принимайте меры, помогающие прогрессу родов (особенно полезна релаксация и смена положения), и старайтесь не делать того, что замедляет роды (например, долгое время лежать на спине, прислушиваясь к своим страхам и боли).
Заставьте работать гормоны. После начала второй стадии родов ваш организм начнет автоматически вырабатывать гормоны, которые усиливают схватки. Однако еще до этого момента вы можете сами стимулировать их выработку. Попробуйте обратиться к мерам, которые заставляют ваш организм выбрасывать в кровь окситоцин, - например, к стимуляции сосков. Поцелуи и объятия супруга также могут ускорить начало родов. Если плодные оболочки не повреждены, опытные матери часто обращаются к половому сношению как к средству стимуляции выработки гормонов (сперма содержит простагландины, которые способствуют созреванию шейки матки). При психологическом и физическом напряжении ваш организм вырабатывает гормоны стресса, которые противодействуют гормонам, отвечающим за нормальное течение родов. Попробуйте погрузиться в ванну с теплой водой (около 97° F). Вода расслабит вас, снизив уровень контрпродуктивных гормонов, а если вода будет доходить до сосков, это стимулирует выработку гормонов, усиливающих схватки.
Остались ли у вас силы? Может быть, ваш организм обезвожен или вы испытываете недостаток в калориях? Пейте, чтобы утолить жажду, и перекусите на ранней фазе родов, чтобы сохранить силы для предстоящей работы (см. раздел «Еда и напитки во время родов»). Если из-за тошноты и угрозы рвоты вы не в состоянии есть, вам помогут две столовые ложки меда.
Повысьте свою эффективность. Чтобы сохранить силы, ложитесь в перерывах между схватками - это поможет вам отдохнуть и расслабиться, а во время схваток призовите на помощь движение и гравитацию. Вставайте и двигайтесь. Чередование отдыха в положении лежа и двигательной активности стимулирует схватки. Во время пауз матке нужно отдохнуть - как и всем остальным. Мочевой пузырь должен быть пустым - опорожняйте его каждый час.
Не отказывайтесь от медицинской помощи. Если вы устали и перепробовали все методы самопомощи, а шейка матки не раскрывается или ребенок не опускается, врач или акушерка могут предложить медикаментозные средства. К ним относится простагландиновый гель, который поможет шейке матки размягчиться и раскрыться, внутривенное введение питоцина для стимуляции схваток или анальгезия, разрывающая цикл «боль - истощение сил». Вовремя введенная доза обезболивающего препарата (внутримышечно, внутривенно или при помощи эпидуральной анестезии) поможет восстановить силы и будет способствовать прогрессу родов. Иногда лучшее средство помочь вашей матке - это сон, а лекарства позволят вам немного вздремнуть.
Откажитесь от медицинской помощи. Если роды протекали нормально, но после эпидуральной анестезии родовая деятельность приостановилась, посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отключить анестезию. При необходимости ее всегда можно возобновить. Если вы прикованы к постели (непрерывная эпидуральная анестезия, капельница и непрерывный электронный мониторинг плода), попросите обеспечить вам свободу движений. Если врач настаивает на капельнице и мониторинге плода, попросите поставить гепариновый замок и использовать телеметрическую систему мониторинга. Прогуляйтесь. Примите ванну или душ. Если вам кажется, что в комнате слишком много народу, потребуйте уединения. Принимайте действенную помощь и отказываетесь от той, которая только мешает. Во время сна повесьте на дверь табличку «Не беспокоить» - вроде той, которая используется в гостиницах.

Обновление: Октябрь 2018

Далеко не все роды протекают «как положено» и без осложнений. Одной из подобных проблем в родах является формирование слабости родовой деятельности, которая может случиться как у первородящих, так и у повторнородящих женщин. Слабые схватки при родах относятся к аномалиям родовых сил и наблюдаются в 10% случаев всех неблагоприятно протекающих родах, причем в первых родах они диагностируются чаще, чем при повторных.

Слабость родовых сил: в чем суть

Про слабость родовых сил говорят, когда сократительная активность матки имеет недостаточную силу, продолжительность и периодичность. Вследствие этого схватки становятся редкими, короткими и неэффективными, что ведет к замедлению раскрытия шейки и продвижению плода по родовым путям.

Классификация слабой родовой деятельности

В зависимости от времени возникновения слабая родовая деятельность может быть первичной и вторичной. Если схватки с самого начала родового процесса неэффективные, короткие, а период расслабления матки продолжительный, то говорят о первичной слабости. В случае ослабления и укорочения схваток после некоторого периода времени их достаточной интенсивности и продолжительности выставляется диагноз вторичной слабости.

Вторичная слабость, как правило, отмечается в финале периода раскрытия или же в процессе изгнания плода. Первичная слабость чаще встречается и ее частота составляет 8 – 10%. Вторичная слабость отмечается лишь в 2,5% случаев всех родов.

Также выделяют слабость потуг, которая развивается у многорожавших женщин или у рожениц с ожирением и судорожные и сегментарные схватки. О судорожных схватках свидетельствует затяжное сокращение матки (больше 2 минут), а при сегментарных схватках матка сокращается не вся, а лишь отдельными сегментами.

Причины слабых схваток

Для формирования слабости родовой деятельности необходимы определенные причины. Факторы, которые способствуют данной патологии, делятся на ряд групп:

Акушерские осложнения

В данную группу входят:

• дородовое излитие вод;
• несоразмерность размеров головки плода (большая) и таза матери (узкий);
• изменения в стенках матки, обусловленные дистрофическими и структурными процессами (множественные аборты и выскабливания матки, миома и операции на матке);
• ригидность (нерастяжимость) шейки матки, возникающая после хирургического лечения заболеваний шейки или повреждения шейки в родах или при абортах;
• и многоплодие;
• крупные размеры плода, что перерастягивает матку;
• неправильное расположение плаценты (предлежание);
• предлежание плода тазовым концом;

Кроме того, большое значение в возникновении слабости играет функциональность плодного пузыря (при плоском плодном пузыре, например, при , он не действует как гидравлический клин, что тормозит шеечное раскрытие). Не следует забывать и об утомлении женщины, астеническом типе телосложения, страхе родов и психических и физических перегрузках в период гестации.

Патология репродуктивной системы

Половой инфантилизм и врожденные аномалии развития матки (например, седловидная или двурогая), хроническое воспаление матки способствуют развитию патологии. Кроме того, возраст женщины (больше 30 и младше 18) отражается на выработке гормонов, стимулирующих сокращение матки.

Также в данную группу входят нарушения менструального цикла и эндокринные заболевания (гормональный дисбаланс), привычное невынашивание беременности и нарушение в становлении менструального цикла (раннее и позднее менархе).

Экстрагенитальные заболевания матери

К этой группе относятся различные хронические болезни женщины (патология печени, почек, сердца), эндокринные нарушения (ожирение, ), многочисленные инфекции и интоксикации, в том числе вредные привычки и производственные вредности.

Факторы, обусловленные плодом

Внутриутробная инфекция плода и задержка развития, пороки развития плода (анэнцефалия и прочие), переношенная беременность (перезрелый плод), а также преждевременные роды могут способствовать возникновению слабости. Кроме того, имеет значение резус-конфликт в период беременности, фетоплацентарная недостаточность и .

Ятрогенные причины

В данную группу входит «увлечение» родостимулирующими препаратами, которые утомляют женщину и нарушают сократительную маточную функцию, пренебрежение обезболиванием родов, необоснованное проведение амниотомии, а также грубые влагалищные исследования.

Как правило, в развитии слабости схваток играет роль не один фактор, а их совокупность.

Как проявляется патология

В зависимости от вида слабости родовых сил несколько различаются и клинические проявления:

Первичная слабость

Схватки в случае первичной слабости изначально отличаются короткой продолжительностью и плохой эффективностью, малоболезненны или безболезненны вовсе, периоды диастолы (расслабления достаточно долгие) и практически не ведут к раскрытию маточного зева.

Как правило, первичная слабость развивается после патологического прелиминарного периода. Нередко роженицы жалуются, что отошли воды, а схватки слабые, что говорит либо о преждевременном излитии вод, либо о раннем.

Как известно, роль плодного пузыря в родах огромна, именно он давит на шейку, заставляя ее растягиваться и укорачиваться, несвоевременное отхождение вод нарушает этот процесс, сокращения матки становятся незначительными и непродолжительными. Частота схваток не превышает одну – две в течение 10-минутного периода (а в норме должна быть не менее 3), а длительность маточных сокращений достигает 15 – 20 секунд. Если плодный пузырь сохранил целостность, то диагностируется его нефункциональность, он вялый и плохо наливается в схватку. Также отмечается замедление продвижение головки плода, она находится в одной плоскости до 8 – 12 часов, что не только вызывает отек шейки, влагалища и промежности, но и способствует формированию «родовой опухоли» плода. Длительное течение родов изматывает роженицу, она устает, что только ухудшает родовый процесс.

Вторичная слабость

Вторичная слабость встречается реже и характеризуется ослаблением схваток после периода эффективной родовой деятельности и раскрытия шейки. Наблюдается чаще в окончании активной фазы, когда маточный зев уже достиг открытия 5 – 6 см или в период потуг. Схватки сначала интенсивные и частые, но постепенно теряют силу и укорачиваются, а движение предлежащей части плода замедляется.

Слабость потуг

Данная патология (потуги – это контролируемые сокращения мышц живота) чаще диагностируется у часто- и многорожавших женщин, имеющих избыточный вес или расхождение мышц живота. Также слабость потуг может быть естественным следствием слабости схваток из-за физического и нервного истощения и утомления роженицы. Проявляется неэффективными и слабыми схватками и потугами, что тормозит продвижение плода и ведет к его гипоксии.

Диагностика

Чтобы вынести диагноз слабости схваток учитывают:

• характер сокращений матки (сила, продолжительность схваток и время расслабления между ними);
• процесс раскрытия шейки (отмечается замедление);
• продвижение предлежащей части (нет поступательных движений, головка длительно стоит в каждой плоскости малого таза).

Большую роль в диагностике патологии играет ведение партограммы родов, на которой наглядно видно процесс и его скорость. В латентную фазу у первородящих в первом периоде маточный зев раскрывается примерно на 0,4 – 0,5 см/ч (у повторнородящих он составляет 0,6 – 0,8 см/ч). Таким образом, латентная фаза в норме у первородящих длится около 7 часов, а у повторнородящих до 5 часов. О слабости свидетельствует задержка раскрытия шейки (около 1 – 1,2 см за час).

Также оцениваются схватки. Если в первом периоде их продолжительность меньше 30 секунд, а промежутки между ними составляют 5 и более минут, говорят о первичной слабости. О вторичной слабости свидетельствует укорочение схваток менее 40 секунд в конце первого периода и в периоде изгнания плода.

Не менее важно оценивать и состояние плода (выслушивание сердцебиение, проведение КТГ), так как при слабости роды становятся затяжными, что ведет к развитию гипоксии ребенка.

Ведение родов: тактика

Что же делать в случае слабости родовой деятельности. В первую очередь врачу стоит определиться с противопоказаниями для консервативного лечения патологии:

• на матке имеется рубец (после миомэктомии, ушивании перфорационного отверстия и прочие операции);
• узкий таз (анатомически суженный и клинически);
• крупный плод;
• истинное перенашивание беременности;
• внутриутробная гипоксия плода;
• аллергия на утеротонические средства;
• тазовое предлежание;
• отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (предлежание и отслойка плаценты, рубцы на шейке матки и во влагалище, их стеноз и прочие показания);
• первые роды у женщин старше 30.

В подобных ситуациях роды заканчивают экстренным кесаревым сечением.

Что делать роженице, если слабые схватки?

Бесспорно, очень многое при слабости схваток зависит от женщины. В первую очередь все зависит от ее настроя на благополучный исход родов. Страхи, утомление и боль отрицательно сказываются на родовом процессе, и, конечно, ребенке.

• Женщина должна успокоиться и воспользоваться немедикаментозными способами обезболивания родов (массаж, правильное дыхание, специальные позы во время схваток).
• Кроме того, оказывает положительное влияние на роды активное поведение женщины – ходьба, прыжки на специальном мяче.
• Если она вынуждена находиться в горизонтальном положении («стоит капельница»), то лежать следует на том боку, где находится спинка плода (подскажет врач). Спинка малыша оказывает давление на матку, что усиливает ее сокращения.
• Кроме того, необходимо следить за состоянием мочевого пузыря (опорожнять примерно каждые 2 часа, даже при отсутствии желания).
• Опорожненный мочевой пузырь помогает усилить схватки. Если самостоятельно помочиться не получается, мочу выводят катетером.

Что могут сделать врачи?

Врачебная тактика ведения родов с данной патологией зависит от причины, периода родов, вида слабости схваток, состояния роженицы и плода. В латентной фазе, когда открытие шейки еще не достигло 3 – 4 см, а женщина испытывает значительную усталость, назначается медикаментозный сон-отдых.

• Медикаментозный сон осуществляется анестезиологом с помощью введения оксибутирата натрия, разведенного 40% глюкозой.
• При отсутствии анестезиолога акушер назначает комплекс следующих препаратов: промедол (наркотический анальгетик), реланиум (успокоительное), атропин (усиливает действие наркотика) и димедрол (снотворное). Подобный сон позволяет женщине отдохнуть часа 2 – 3, восстановить силы и способствует усилению схваток.
• Но медикаментозный отдых не назначается при наличии показаний к экстренному кесареву сечению (гипоксия плода, его неправильное положение и прочие).

После отдыха роженицы, оценивается состояние плода, степень раскрытия шейки, а также функциональность плодного пузыря. Создается гормонально-энергетический фон при помощи следующих препаратов:

• АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин (энергетическая поддержка роженицы);
• глюкоза 40% — раствор;
• препараты кальция внутривенно (хлорид или глюконат) – усиливают сокращения матки;
• витамины В1, Е, В6, аскорбиновая кислота;
• пирацетам (улучшает маточное кровообращение);
• эстрогены на эфире внутриматочно (в миометрий).

Если имеет место плоский плодный пузырь либо многоводие, показана ранняя амниотомия, которую проводят при раскрытии шейки на 3 – 4 см, что служит обязательным условием. Вскрытие плодного пузыря – абсолютно безболезненная процедура, но способствует выделению простагландинов (усиливают схватки) и активизации родовой деятельности. Через 2 – 3 часа после проведения амниотомия вновь проводится влагалищное исследование с целью определения степени шеечного раскрытия и решения вопроса о родостимуляции сокращающими препаратами (утеротониками).

Медикаментозная родостимуляция

Чтобы усилить схватки, применяют следующие методы медикаментозной родостимуляции:

Окситоцин

Окситоцин вводится внутривенно капельно. Он усиливает сокращение миометрия и способствует выработке простагландинов (которые не только усиливают схватки, но и влияют на структурные изменения в шейке). Но следует помнить, что вводимый экзогенно (чужой) окситоцин подавляет синтез собственного окситоцина, и при отмене инфузии препарата развивается вторичная слабость. Но так же не желательно и длительное, на протяжении нескольких часов введение окситоцина, так как это и задерживает мочеиспускание. Препарат начинают вводить при шеечном открытии на и больше 5 см и только после отхождения вод или произведенной амниотомии. Окситоцин в количестве 5 Ед разводится в 500 мл физиологического раствора и капают, начиная со скорости 6 – 8 капель в минуту. Прибавлять капли по 5 можно через каждые 10 минут, но превышая 40 капель в минуту. Из недостатков окситоцина можно отметить, что он угнетает выработку сурфактанта в легких плода, что при наличии у него хронической гипоксии может вызвать внутриутробную аспирацию водами, нарушение кровообращения у ребенка и смерть во время родов. Инфузия окситоцина проводится с обязательным (каждые 3 часа) введением спазмолитиков либо с проведением ЭДА.

Простагландин Е2 (простенон)

Простенон используют в латентную фазу, до открытия шейки на 2 пальца, когда диагностирована первичная слабость на фоне «недостаточно зрелой» шейки. Препарат вызывает координированные схватки с хорошей релаксацией матки, что не нарушает кровообращение в системе плод – плацента – мать. Кроме того, простенон способствует выработки окситоцина и простагландина F2а, а также ускоряет созревание шейки ее и раскрытие. В отличие от окситоцина простенон не вызывает повышение давления и не обладает антидиуретическим эффектом, что делает возможным его применение у женщин с гестозом, патологией почек и гипертонией. Из противопоказаний можно отметить бронхиальную астму, и непереносимость препарата. Простенон разводится и капается в такой же дозировке (1мл 0,1% препарата), как и окситоцин.

Простагландин F2а

Простагландины данной группы (энзапрост или динопрост) эффективно использовать в активную фазу шеечного раскрытия, то есть при открытии зева на 5 и больше см. Данные препараты являются сильными стимуляторами сокращений матки, сужают кровеносные сосуды, что приводит к повышению давления, а также сгущают кровь и усиливают ее свертываемость. Поэтому их не рекомендуется вводить при гестозе и патологии крови. Из побочных эффектов (в случае передозировки) следует отметить тошноту и рвоту, гипертонус нижнего маточного сегмента. Схема введения: 5 мг энзапроста или динопроста (1 мл) разводят в 0,5 литра физиологического раствора. Препарат начинают вводить внутривенно капельно с 10 капель в минуту. Увеличивать количество капель можно каждые 15 минут, прибавляя по 8 капель. Максимальная скорость – 40 капель в минуту.

Возможно сочетанное введение окситоцина и энзапроста, но дозировка обоих препаратов снижается вдвое.

Одновременно с медикаментозной родостимуляцией проводится профилактика гипоксии плода. Для этого применяют триаду по Николаеву: 40% глюкоза с аскорбиновой кислотой, эуфиллин, сигетин или кокарбоксилаза внутривенно, вдыхание увлажненного кислорода. Профилактика назначается каждые 3 часа.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от медикаментозной стимуляции родовой деятельности, а также в случае ухудшения состояния плода в первом периоде роды заканчивают оперативным путем – кесаревым сечением.

При слабости потуг и схваток в периоде изгнания либо накладываются акушерские щипцы (с обязательной двусторонней Эпизиотомией), либо бинт Вербова (простыня, перекинутая через живот роженицы, концы которой с обеих сторон тянут вниз ассистенты, выжимая плод).

Вопрос-ответ

• У меня была слабость родовой деятельности при первых родах. Обязательно ли развитие данной патологии при вторых родах?

Нет, совсем не обязательно. Тем более, если причина, которая привела к возникновению данного осложнения в первых родах, будет отсутствовать. Например, если была многоплодная беременность или крупный плод, что вызвало перерастяжение матки и развитие слабости, то скорей всего подобная причина не повторится в следующую беременность.

• Чем грозит слабость родовых сил?

Данное осложнение способствует развитию гипоксии плода, инфицированию (при длительном безводном промежутке), отеку и некрозу мягких тканей родовых путей с последующим образованием свищей, послеродовым кровотечениям, субинволюции матки, и даже гибели плода.

• Как предотвратить возникновение слабости родовой деятельности?

Для профилактики данного осложнения беременной следует посещать специальные курсы, где рассказывается о методах самостоятельного обезболивания в родах, самом родовом процессе и настраивают женщину на благоприятный исход родов. Также ей необходимо придерживаться правильного и рационального питания, следить за весом и выполнять специальные физические упражнения, что не только предупреждает формирование крупного плода и развитие , но и поддерживает тонус матки.

• В первые роды мне сделали кесарево сечение по поводу слабости схваток, могу я во вторые роды родить самостоятельно?

Да, такая вероятность не исключается, но при условии отсутствия тех показаний, которые привели к операции в первый раз (тазовое предлежание, узкий таз и другие) и состоятельности рубца. При этом роды будут планироваться в специальном роддоме или перинатальном центре, где есть необходимая аппаратура и врачи с опытом ведения родов с рубцом на матке.

Да, собственно говоря, так же, как и своевременные. Женщина может отмечать появление тянущих болей внизу живота и в пояснице. Боли иногда носят схваткообразный характер, т.е. можно говорить о начале схваток. В ряде случаев роды начинаются с излития околоплодных вод или с отхождения слизистой пробки . В любом из этих случаев необходима срочная госпитализация в родильный дом.

Что может быть причиной преждевременных родов?

В первую очередь инфекция 2 . В норме полость матки стерильна. Любой воспалительный процесс делает стенку матки неполноценной, поэтому беременность продолжается до тех пор, пока стенка матки может растягиваться, а затем организм пытается избавиться от зародыша.

Именно поэтому не надо жалеть денег, времени и сил для обследования на предмет наличия инфекции. Каждая женщина — в идеале еще до беременности — должна обследоваться на наличие инфекционных заболеваний, особенно тех из них, которые нередко протекают бессимптомно (носительство хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, токсоплазменной инфекции, вируса простого герпеса, цитомегаловируса). Особого внимания должны заслуживать женщины, имеющие в анамнезе хронические и острые воспаления придатков матки и эндометрия (слизистой оболочки тела матки), внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания), а также случаи самопроизвольного прерывания беременности. При наличии воспалительного процесса его, естественно, нужно вылечить. Подобранные врачом препараты и процедуры помогут изгнать инфекцию из организма еще до зачатия. Если по каким-то причинам необходимые анализы до зачатия сделаны не были, то при диагностировании беременности следует непременно пройти соответствующее медицинское обследование, да и в дальнейшем пренебрегать регулярными обследованиями не стоит. Чем раньше будет выявлено присутствие в организме женщины микробов, способных вызвать преждевременные роды или потенциально опасных для плода, — тем лучше. Современная медицина располагает значительным арсеналом средств для того, чтобы снизить риск невынашивания беременности и заражения плода.

Вторая распространенная причина преждевременных родов — истмико-цервикальная недостаточность , ИЦН (isthmus — «перешеек», место перехода тела матки в шейку матки, cervix — «матка»), то есть неполноценность мышечного слоя шейки матки, который при нормально протекающей беременности играет роль своеобразного сфинктера (удерживающего кольца), не позволяющего зародышу «покинуть» полость матки. ИЦН бывает врожденной (очень редко) и приобретенной. Что же может вызвать развитие ИЦН? Причины довольно банальны: травмы перешейка и шейки матки при абортах, особенно при прерывании первой беременности, глубокие разрывы шейки матки в предыдущих родах (это может случиться, например, при родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов), грубое насильственное расширение цервикального канала при диагностических манипуляциях в полости матки (гистероскопии, т.е. осмотра полости матки при помощи специального прибора — гистероскопа; выскабливания эндометрия), то есть любые травмы мышечного слоя шейки матки.

Очень часто ИЦН формируется при гиперандрогении — повышенном содержании в крови мужских половых гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках матери, а позже — и плода.

Инфекции и истмико-цервикальная недостаточность — главные, но не единственные факторы, обусловливающие преждевременные роды . Нередко к преждевременным родам приводят эндокринопатии — негрубые нарушения функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза (при грубых нарушениях женщины, как правило, вообще не могут забеременеть самостоятельно).

Также преждевременные роды могут возникать при перерастяжении матки , вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.

Тяжелая физическая работа , хроническая стрессовая ситуация на работе или дома, любое острое инфекционное заболевание (грипп, ОРЗ, ангина, пиелонефрит, особенно с повышением температуры тела и др.) тоже могут спровоцировать прерывание беременности.

Что делать, если начались преждевременные роды?

При появлении тревожных симптомов: болей в животе, подтекании околоплодных вод — необходима срочная госпитализация. Только в стационаре врачи могут выбрать верную тактику для каждого конкретного случая.

До приезда бригады «скорой помощи» можно выпить 2 таблетки но-шпы или, если женщина принимает гинипрал, дополнительную таблетку этого препарата.

Как правило, в стационаре беременность пытаются сохранить, поскольку каждый день, проведенный в утробе матери, повышает шансы ребенка на выживание.

Что делают врачи, чтобы остановить преждевременные роды?

При преждевременном начале схваток в первую очередь, назначают токолитические (то есть снижающие тонус матки) препараты — партусистен, гинипрал. Сначала эти препараты вводятся внутривенно, а при прекращении схваток возможен переход на таблетированные формы. Эти лекарства принимают, как правило, до 37 недель беременности. В качестве средств, снижающих тонус матки, также используются сернокислая магнезия, 10%-й раствор этилового спирта и некоторые другие препараты.

На втором этапе лечения пытаются устранить саму причину преждевременных родов . При выявлении инфекции назначают антибактериальные препараты (в зависимости от вида инфекции), седативную (то есть успокаивающую) терапию — дабы разорвать порочный круг: к объективным факторам, повышающим тонус матки, прибавляется страх потерять ребенка, который, в свою очередь, еще больше повышает тонус матки.

При развитии ИЦН на сроке до 28 недель беременности на шейку матки накладывают «стягивающие» швы, которые не дают плодному яйцу «вывалиться» из матки. Швы накладывают под кратковременным внутривенным наркозом, при этом используются препараты, оказывающие минимальное влияние на ребенка.

На сроке более 28 недель при неполноценной шейке матки во влагалище вводят специальное поддерживающее кольцо Гольджи: оно, не сужая шейку матки, удерживает предлежащую часть плода, не позволяя ей давить на шейку. При этом, если схватки прекратились, дальнейшего открытия шейки матки не происходит.

В комплекс лечения всегда входит гормональный препарат дексаметазон (назначаются микродозы этого гормона, так что побочные действия практически исключены). Действие его направлено не на предотвращение преждевременных родов , а на стимуляцию «созревания» легких у ребенка (чтобы он был в состоянии самостоятельно дышать, если все-таки родится раньше срока).

Женщина обязательно должна соблюдать постельный режим, причем в условиях стационара. В питании лучше избегать раздражающей, острой, жирной, трудноперевариваемой пищи.

Более сложной бывает ситуация при преждевременном излитии околоплодных вод . На сроке беременности до 34 недель, если удалось подавить родовую деятельность, состояние женщины и плода нормальное, нет повышения температуры тела, нет воспалительных изменений в крови, возможно сохранение и пролонгирование беременности с обязательным назначением антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений. (Дело в том, что отхождение вод свидетельствует о нарушении целостности плодного пузыря. Значит, влагалище сообщается теперь с полостью матки, то есть путь инфекции открыт, и принятие антибактериальных препаратов — жизненно необходимая мера.)

Всегда ли врачи пытаются остановить преждевременные роды?

Нет, не всегда.

Бывают ситуации, требующие досрочного родоразрешения в связи с угрожающим состоянием женщины. При тяжелых формах позднего токсикоза (гестоза), хронических заболеваниях внутренних органов врачи нередко вызывают преждевременные роды для спасения жизни и матери, и плода.

На сроке более 34 недель при излитии вод беременность тоже не сохраняют, а стараются очень мягко и бережно провести роды.

Что происходит с женщиной после преждевременных родов?

Течение послеродового периода 3 при преждевременных родах , как правило, ничем не отличается от такового после своевременных родов. Бывает, что женщину задерживают в родильном доме дольше положенного срока, однако связано это в большинстве случаев с состоянием ребенка, а не самой женщины.

Всем женщинам после преждевременных родов желательно пройти комплексное обследование, включающее анализы на наличие инфекционных заболеваний и носительство возбудителей инфекции, исследование гормонального статуса. При ИЦН необходимо произвести гистеросальпингографию (рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в их полости рентгеноконтрастного вещества); при тяжелых соматических заболеваниях — обследоваться у соответствующих специалистов. Естественно, при выявлении нарушений нужно пройти курс лечения.

Во время последующих беременностей желательна госпитализация в родильный дом в так называемые «критические сроки». Наибольшие опасения вызывает срок прерывания предыдущей беременности. Кроме того, критическими сроками считаются: первые 2-3 недели (закрепление плодного яйца в слизистой оболочке матки); 4-12 недель (формирование плаценты); 18-22 недели (интенсивное увеличение объема матки); дни, соответствующие менструациям.

Что происходит с ребенком после преждевременных родов? 4

В настоящее время возможно выхаживание детей, масса тела которых при рождении более 1 килограмма, но, к сожалению, такие маловесные детишки выживают лишь в 50% случаев. Иногда выхаживают детей с массой тела от 500 до 1000 граммов, но это случается крайне редко, кроме того, это очень и очень дорогостоящий процесс. Детей, рожденных с весом более 1500 граммов педиатрам выхаживать легче, поскольку все органы у них более «зрелые».

На втором этапе выхаживания недоношенных детишек нередко отправляют в детские больницы.

1 О преждевременных родах, как правило, говорят после 28 недель беременности. Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 28 недель называется самопроизвольным абортом (выкидышем). Подробно об угрозе прерывания беременности см.: А. Королева, «Угроза прерывания беременности»/№1-2001.
2 Подробнее об инфекционных заболеваниях см.: Ж. Мирзоян ; С. Гончар .
3 О течении послеродового периода см. статью Н. Бровкиной «Четвертый триместр» в этом номере журнала.
4 Предмет данной статьи — преждевременные роды, поэтому выхаживанию недоношенных младенцев посвящено здесь буквально несколько строк. Подробный материал о методах выхаживания недоношенных и маловесных детей будет опубликован в одном из ближайших номеров нашего журнала.