Предместруальный синдром лечение — это медикаментозная терапия, действия которой направлены на снижение гормонального уровня в женском организме, а также стабилизацию эмоционального фона, спровоцированного симптомокомплексом, который возникает в определенный период цикла менструации.

Предменструальный синдром (ПМС) — это комплекс клинических проявлений, которые на фоне повышения гормонального фона влияют на самочувствие женщины. Как правило, ПМС начинается за несколько дней до начала предполагаемых месячных и может протекать по-разному: всплесками положительных и отрицательных эмоций, гиперактивностью, гиподинамией и пр. При данном синдроме показано лечение, которое включает в себя применение лекарственных средств и физиотерапевтических методов.

Симптомы

Все симптомы, которые указывают на наступление критических дней, можно разделить на психологические и физические. К физическим симптомам относятся следующие:

• рвота;
• тошнота;
• слабая головная боль;
• мигрень;
• прибавка в весе;
• уплотнение и набухание молочных желез;
• повышенная чувствительность груди;
• отеки на ногах, руках и лице;
• боли в кишечнике, запоры;
• тяжесть в области поясничного отдела;
• частое мочеиспускание;
• странные пристрастия в еде;
• увеличение размеров груди;
• высыпания на лице и теле;
• гипо- и гипертонические явления;
• постоянная усталость.

Большая часть из этих симптомов связана с изменениями в органах и системах, на фоне гормональной активности. Но есть симптоматика, которая напрямую связана с работой органов. Большое значение имеет работа сердца и почек: у женщин со здоровыми внутренними органами ПМС проходит намного легче.

К психологическим симптомам относятся:

• депрессия;
• перемены настроения;
• бессонница;
• паника;
• постоянное напряжение;
• агрессия.

Психологические симптомы во многом зависят от психотипа женщины. Сангвиники, например, могут и не чувствовать депрессии и апатии, а вот холерикам сложнее, они скорей всего ощущают самые неприятные эмоции во время предменструального синдрома.

ПМС – это сложнейший симптомокомплекс, который состоит из различных клинических проявлений. Но есть девушки, у которых нет предменструального синдрома. В остальных случаях он возникает после овуляции: у кого-то сразу, а у кого-то за несколько дней до менструации. Характеризуется нарушениями физического и психологического состояний женщины.

Весь менструальный цикл женщины напрямую связан с работой яичников, а следовательно, и с гормонами, которые они вырабатывают. Особую роль из всего перечня занимают 2 гормона:

• эстрадиол;
• прогестерон.

Эстрадиол относится к группе гормонов эстрогенов. Он синтезируется в фолликулах и в дальнейшем превращается в два совершенно разных гормона. Они заставляют с особым усилием работать железы внутренней секреции. В этот период у женщины могут начаться обильные выделения. Также их избыток сразу сказывается на молочных железах: они набухают, грудь увеличивается в размере.

Прогестерон вырабатывается желтым телом, но не без помощи надпочечников. Этот гормон очень важен при планировании беременности. Помимо этого, он отвечает за сокращение мышц в матке. Недостаточность некоторых витаминов, нарушение функционирования эндокринных желез, дефицит веса и прочие отклонения также могут сказываться на развитии ПМС и усугублении состояния женщины.

Предменструальный синдром зависит от ряда факторов и может проявляться в 6 различных формах:

• Отечная. Отечная форма ПМС выражается во внешних изменениях в женщине. Как правило, появляются отеки лица и ног. Это говорит о том, что почки работают в непривычном режиме. Желательно в этот период ограничить употребление соли и пить 1,5-2 литра воды в сутки.
• Смешанная. Смешанная форма — самая распространенная, она проявляется изменениях как физического, так и психологического состояния женщины.
• Кризисная. Кризисная форма выражается в повышении давления, одышке, а также тахикардии. Она присуща женщинам, которые пережили стресс или испытывают чувство постоянного переутомления.
• Психическая. Психическая форма выражается в изменении психологического фона у женщины. Она может испытывать апатию, раздражение, бессонницу. Постоянные перепады в настроение — основное проявление данной формы ПМС.
• Цефалгическая. Цефалгическая форма характерна для женщин с высоким содержанием эстрогенов в крови. Она проявляется в виде головных болей, мигреней, тошноты и рвоты.
• Атипичная. Атипичная форма — самая редкая. Проявляется в виде аллергических реакций, а также постоянных мигреней. Может привести к астме и стоматиту.

Указать точную форму ПМС и провести диагностику может только врач.

Существует ряд условий, которые способствуют наступлению предменструального синдрома:

• выкидыши;
• аборты;
• несколько беременностей подряд;
• депрессивное состояние;
• проживание в мегаполисах;
• побочные эффекты от противозачаточных препаратов;
• наличие эндокринных заболеваний;
• частые воспаления органов половой системы;
• неправильное питание;
• сидячий образ жизни.

Постоянная физическая активность снижает риск появления предменструального синдрома. А вредная пища и неправильный образ жизни — причины большинства нарушений в организме женщины, в том числе и гормональной дисфункции, которые вызывают ряд расстройств со стороны репродуктивной функции.

Причинами возникновения, а также факторами, влияющими на протекание ПМС, могут выступать различные процессы, которые зачастую отличаются у каждого типажа женщин. После проведения исследований ученые доказали, что у пациенток, которые проживают в маленьких городках или деревнях, синдром предвестник критических дней менее выражен.

Диагностика

Установление диагноза ПМС проводится на основании клинических проявлений, в частности психо-эмоционального состояния женщины. При предменструальном синдроме назначают лечение тем пациенткам, у которых он ярко выражен и существенно влияет на общий уровень жизни.

Определение предменструального синдрома подразумевает ряд этапов:

• опрос (сбор анамнеза);
• дополнительные методы диагностики и консультация смежных специалистов;
• сдача анализов на гормоны.

Во-первых, врач выясняет, какие патологические ощущения сопровождают женщину при предменструальном синдроме. Совокупность признаков и причин позволяет оценить форму, в которой проявляется синдром, предменструальные дни очень подходят для такого опроса. Также в ходе опроса врач обозначает циклическую последовательность симптомов, что дает полную картинку ПМС.

Дополнительные исследования, в частности КТ или рентгенография головного мозга, проводятся с целью определения функционального состояния ЦНС. Помимо этого, такие исследования позволяют выяснить, оказывает ли предменструальный синдром влияние на мозг в данном случае.

Ученые и исследователи, изучая мозг с точки зрения его электрической активности, выяснили, что ПМС поражает стволовые клетки головного мозга на различных уровнях, вызывая болевые ощущения и перемены настроения. ПМС блокирует функционал клеток, и они перестают участвовать в цепи ЦНС.

Гормональное состояние пациентки зависит от уровня гормонов в крови. При каждой форме ПМС состояние пациентки может быть разным. Иногда наблюдается состояние предменструального слабого синдрома при падении уровня гормона прогестерона в крови.

Это основные методы диагностики ПМС, но в зависимости от количества признаков и факторов врачи могут проводить дополнительное обследование с целью изучения последствий данного синдрома. Лечение назначается, только когда пациентка прошла все назначенные процедуры.

В постановке диагноза и при лечении данного симптомокомплекса часто помогает дневник, который ведет женщина. В нем в течение всего цикла отмечаются симптомы, сопровождающие цикл менструации. С его помощью легче диагностировать предменструальный синдром и его формы.

Как только врач ставит диагноз и уточняет форму предменструального синдрома, он может рекомендовать консультацию других специалистов. К примеру, при психической форме предменструального синдрома пациентке необходимо пройти обследование у невропатолога и психолога. Таким образом, синдром предменструального состояния требует комплексного подхода. Полную диагностику и лечение можно доверить только специалисту.

Лечение

Основная цель, которую преследует врач при лечении ПМС, — это восстановление функций головного мозга. Если у женщины присутствуют заболевания и дисфункции данной локализации, их устраняют. Процесс выздоровления может длиться как одну неделю, так и год, всё зависит от формы и степени запущенности. При грамотном подходе к терапии спустя 3 месяца пациентка уже почувствует облегчение и будет легче переносить менструации.

Любая хорошая клиника предлагает лечение ПМС в таких направлениях:

• медикаментозные препараты;
• гормональная терапия;
• немедикаментозный подход.

Если случай очень запущен, то врач может назначить транквилизаторы. Медикаментозные средства подбираются, исходя из симптомов: могут быть назначены психотропные или седативные препараты для устранения нейропсихического расстройства. Нередко врачи прибегают к диуретикам с целью выведения лишней жидкости и стабилизации кровяного давления. Применяются и симптоматические препараты, чтобы снизить или ликвидировать определенные симптомы.

Гормональная терапия назначается женщинам, у которых наблюдаются сбои в менструальном цикле от нехватки тех или иных гормонов. Как правило, назначается несколько типов: первые принимаются во второй половине цикла, вторые — за пару дней до наступления менструации. С такой же целью могут быть рекомендованы и гомеопатические средства на растительной основе. Если у женщины не хватает прогестерона, то рекомендуют его применение. Курс лечения длится 21 день, возможна повторная терапия.

В некоторых случаях целесообразны немедикаментозные методы, которые направлены на улучшение общего состояния пациентки. Сюда входят:

• массаж;
• физиотерапия;
• электрофорез.

Комплекс таких мероприятий хорошо снимает болевые ощущения и все симптомы ПМС. Например, массаж шейного отдела улучшает поступление крови к головному мозгу, а значит, снижает небольшие головные боли и мигрень. Обычно назначается около 10 процедур, после которых следует перерыв.

Если вы постоянно чувствуете боли и депрессии перед наступлением менструации, то вам поможет хорошая гинекологическая клиника, лечение в которой назначит высококвалифицированный специалист.

Профилактика

Если придерживаться нескольких простых правил, то симптомы предменструального цикла можно предотвратить.

• Регулярно занимайтесь спортом. Спорт помогает женщине не просто держать свое тело в тонусе, а еще и бороться со стрессом. Физические нагрузки способствуют выработке эндорфина, который оказывает расслабляющее действие на нервную систему.
• Употреблять продукты, богатые витамином В, и убрать из питания вредные продукты. Все витамины группы В способствуют снижению стресса и сводят на нет симптомы ПМС. Необходимо употреблять в пищу горох, яйца, молоко, свинину. Отметим, что к депрессивному состоянию приводят такие продукты, как сахар, соль, острые специи, кофе, алкоголь. Они влияют на работу нервной системы и сердца, поэтому их употребление нужно минимизировать.
• Принимать лекарства. Если постоянно терпеть болевые ощущения и избегать приема препаратов, то организм окажется в стрессовой ситуации, что в дальнейшем отразится на развитии предменструального синдрома.

Предменструальный синдром - комплекс симптомов, проявляющийся разнообразными болезненными состояниями и нарушениями работы сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем перед менструацией. К сожалению, это весьма распространенная проблема у женщин, иначе ее называют синдромом предменструального напряжения или циклическим синдромом.

Согласно статистике, с теми или иными проявлениями ПМС сталкиваются 35–95% женщин. Ситуация облегчается тем, что наиболее выраженные и неприятные симптомы проявляются лишь у 3–5%. У этих представительниц прекрасного пола проявления ПМС зачастую настолько значительны, что приводят к снижению работоспособности, ухудшению качества жизни и отношений с окружающими. Зачастую ПМС впервые возникает после абортов, родов или психического перенапряжения. Примерно 30% женщин, страдающих от ПМС, используют различные препараты для облегчения своего самочувствия (болеутоляющие и другие средства).

Наиболее часто предменструальный синдром отмечается в возрасте 16–20 лет, а также после 35 лет. Проявления ПМС могут усиливаться с возрастом. Среди женщин, занятых интеллектуальным трудом, доля страдающих от ПМС выше, чем среди занимающихся физической работой.

Различают четыре формы ПМС:

• При нейропсихической форме отмечаются плаксивость, агрессивность, раздражительность, бессонница, апатия, тоска, депрессия, чувство страха.
• Цефалгическая форма характеризуется учащенным сердцебиением, мигренью, бессонницей, головокружением, болями в сердечной области, агрессивностью.
• При отечной форме наблюдаются боли и нагрубание молочных желез, мигрень, потливость, поносы, отеки лица и конечностей, запоры.
• Кризовая форма характеризуется гипертоническими проявлениями, развитием чувства страха и усиленным сердцебиением.

Причины

Наиболее часто ПМС отмечается у эмоционально лабильных женщин худощавой комплекции. Обычно развитию ПМС способствуют следующие факторы:

• психотравмирующие ситуации
• роды с осложнениями
• инфекции
• травмирование
• аборты
• присутствие болезней сосудов, сердца, ЖКТ и нервной системы
• наследственная предрасположенность

Специалисты пока не могут точно назвать причины возникновения ПМС, несмотря на обилие выдвинутых предположений и проведенных исследований. В целом они склоняются к тому, что решающим фактором в развитии предменструального синдрома являются функциональные сбои в организме, а также индивидуальные особенности здоровья. Примерно у 90% пациенток, страдающих ПМС, отмечаются патологические явления в различных органах и их системах, например эндокринные заболевания, пороки сердца, ревматизм, вегетососудистая дистония, нервные расстройства.

Симптомы

Предменструальный синдром является одной из наиболее частых причин развития болей у женщин. Он обычно проявляется неприятными ощущениями в молочных железах, нижней части живота, а также мигренью.

Сравнительно часто ПМС сопровождают нарушения гормонального фона, аллергические реакции, лабильность психики, колебания настроения. Подобные проявления наблюдаются у большинства пациенток, страдающих ПМС, что сопряжено с существенными проблемами в разнообразных сферах их жизни (рабочие и бытовые конфликты, снижение производительности, депрессивные состояния). Указанные симптомы ПМС обычно возникают за 1–2 недели до начала менструального цикла и прекращаются с началом месячных.

Какие могут быть осложнения?

ПМС наиболее опасен тем, что в некоторых случаях с течением времени он способен постепенно переходить в климактерический синдром. Также ПМС может выступать как осложняющий фактор при возникновении различных заболеваний. Например, предменструальный синдром способен ухудшать течение анемии, эпилепсии, бронхиальной астмы и мигрени. Часто появление ПМС сопутствует разнообразным аллергическим реакциям и обострениям воспалительных процессов в половых органах. Однако механизм подобной связи исследован слабо.

Диагностика

Диагностика ПМС осложнена тем, что отсутствуют четкие критерии, позволяющие выявить это патологическое состояние. Несмотря на большое разнообразие симптомов, характерных для ПМС, они не являются уникальными для этого болезненного состояния и могут наблюдаться при других заболеваниях. Основной признак, который позволяет диагностировать предменструальный синдром, - это цикличность и приуроченность болезненных состояний к определенным этапам менструального цикла.

Диагностическое обследование с целью выявления ПМС базируется на исследовании разнообразных органов и систем. В числе обязательных видов обследования присутствуют ЭКГ, общий и биохимический анализы крови. В ряде случаев прибегают к УЗИ внутренних органов, МРТ и КТ, а также реоэнцефалографии.

Лечение

Полное избавление от проявлений ПМС на текущий момент, к сожалению, почти невозможно. Однако есть ряд способов, направленных на максимальное облегчение течения ПМС:

• Так как выявление ПМС требует длительного наблюдения за состоянием пациентки, необходимо ведение дневника симптомов.
• Различные виды физических нагрузок, включая аэробику и фитнес, способствуют облегчению состояния женщины.
• Улучшение качества рациона и минимизация употребления нежелательных продуктов (алкоголя, соли, крепкого чая, шоколада и других) благоприятно сказываются на состоянии женщины с ПМС. Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями. Рацион должен изобиловать продуктами, содержащими значительное количество клетчатки, витаминов и минералов. В частности, адекватная суточная доза витамина B6 существенно облегчает протекание ПМС, особенно у пациенток с неврологическими проявлениями.
• Индивидуальная и групповая релаксация помогают эффективно противостоять различным проявлением ПМС, затрагивающим психологическое состояние пациентки.
• Применение в утренние и вечерние часы светотерапии способно улучшить самочувствие.
• Участие в психологических тренингах и антистрессовых программах позволяет женщине обрести правильный настрой и лучше справляться с нежелательными последствиями ПМС.
• Если женщина страдает от выраженных нарушений настроения, доктор может порекомендовать применение антидепрессантов.

Определенную роль в терапии ПМС играет и прием синтетических гормонов. Разнообразные схемы лечения предменструального симптома с помощью гормональных препаратов преследуют одну цель - подавление овуляции и перевод яичников в состояние «сна». Для этого применяются препараты, включающие женские половые гормоны.

Различные синтетические эстрогены, включая эстрадиол, подавляют овуляцию. Однако эти препараты следует применять в сочетании с прогестероном во время второй половины менструального цикла для предотвращения возникновения нежелательных эффектов, например гиперплазии эндометрия. Последнее время определенную популярность в терапии ПМС снискали оральные гормональные контрацептивы. Они не нарушают сам процесс менструации, однако эффективно подавляют овуляцию.

Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клиничес-ких проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифес-тацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отме-тить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периоди-чески и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наи-более широко употребим термин "предменструальный синдром ".

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интен-сивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы:

. легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед на-чалом регул при значительной выраженности 1-2 из них;

. тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до на-чала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС.

Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС:

Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращают-ся.

Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со вре-менем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением ме-сячных.

Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации.

В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы:

Эмоциональная лабильность

Раздражительность

Возбуждение

Депрессия

Плаксивость

Апатия

Ухудшение памяти

Нарушение сосредотачиваемости

Утомляемость

Слабость

Нарушения формулы сна (бессонница/летаргия)

Чувство страха

Ощущение тоски

Суицидальные мысли

Нарушения либидо

Гиперчувствительность к звукам и запахам

Обонятельные и слуховые галлюцинации. Неврологические симптомы:

Головная боль (мигрень)

Головокружение

Нарушения координации движений

Гиперестезии

Учащение или появление приступов эпилепсии

Кардиалгия или приступы аритмии

Учащение или появление приступов астмы

Явления вазомоторного ринита. Нарушения водно-электролитного баланса:

Периферические отеки

Увеличение массы тела

Нагрубание молочных желез/масталгия

Вздутие живота

Изменение удельного веса мочи

Изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии

Изменение вкусовых пристрастий

Тошнота, рвота

Вульгарные угри

Изменения жирности кожи

Повышенная потливость

Крапивница

Зуд

Гиперпигментация.

Боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия

Снижение мышечной силы.

. нейропсихическая;

. отечная;

. цефалгическая;

. кризовая.

Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для ка-кой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений.

В клинической картине нейропсихической формы превалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состоя-ние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр.

По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клиниче-ских форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цик-ле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрас-те она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позд-нем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999).

Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения.

Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отяго-щенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспали-тельного процесса и формированием патологической доминанты в коре голо-вного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными измене-ниями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги.

Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению (абсолютную или относительную), гиперпролактинемию, а также повышение сывороточного уровня АКТГ, кортизола, альдостерона, гистамина и серотонина (Сметник В.П., 1990; Genter С, 1997). С другой стороны, среди исследований, отвергающих наличие гормональных изменений при ПМС, большинство работ касается именно данной категории больных (Rroit Т.Е., 1997;KhmyF., 1998).

В клинической картине отечной формы ПМС доминируют симптомы, связанные с задержкой и/или перераспределением жидкости в организме: пе-риферические отеки, отечность лица, вздутие живота, нарушения дефекации, потливость, зуд, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела в предменструальные дни, артралгии (вследствие накопления жидкости в суставной сумке).

Имеющиеся при этой форме психоневрологические симптомы также в определенной степени обусловлены повышением гидрофильности ткани головного мозга — это, прежде всего, головная боль, головокружения, раздражительность, ступорозное состояние, нарушение сна, слабость, тошнота, рвота.

У подавляющего большинства пациенток (до 75,0%) при отечной форме ПМС во II фазе МЦ отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости (Smith G.K., 1999). У некоторых больных, несмотря на видимые отеки, диурез не изменяется, что объясняется перераспределением жидкости в организме. (

Анализ возрастных особенностей клинического течения ПМС свидетель-ствует, что отечная форма наиболее распространена среди женщин раннего репродуктивного возраста (46,4%), а наименее склонны к ней пациентки активного репродуктивного возраста (6,3%). В среднем же, она встречается у 20,0%) больных с ПМС женщин, т.е. по распространенности занимает третье место после нейропсихической и цефалгической форм (Сметник В.П., 1998; Smith G.K., 1999).

Развитие этой формы провоцируют стрессовые ситуации или фоновая психоневрологическая патология (в т.ч. синдром хронической усталости), артифициальные и самопроизвольные аборты, роды у юных женщин и неко-торые нейроэндокринные заболевания (ожирение, нейрообменный синдром, синдром поликистозных яичников и др.).

Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клини-ческой картине.неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматики. Основным её проявлением закономерно является головная боль разного характера — больные жалуются на чувство "сжатия", "распирания", "пуль-сации" или приступы мигрени (односторонняя пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области). Некоторые пациентки отмечают наличиепредвестников цефалгии в виде беспокойства, страха, раздражительности, слуховых или обонятельных галлюцинаций. Эпизоды головной боли часто со-провождаются разнообразными вегетативными реакциями: тошнотой, рво-той, поносами (типичные признаки гиперпростагландинемии), головокруже- нием, сердцебиением, кардиалгией, онемением конечностей, побелением кожи лица, повышенной чувствительностью к звукам и запахам.

Цефалгической форме обычно присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. В анамнезе у таких пациенток часто отмечаются нейроинфек-ции, черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов. Семейный анамнез у данного кон-тингента больных в 40,0% случаев отягощен сердечно-сосудистыми заболева-ниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ у одного из родителей.

Гормональное обследование пациенток с цефалгической формой ПМС вы-явило гиполютеинизм, повышение содержания гистамина и серотонина во II фазе МЦ. Отмечается также наличие гиперпростагландинемии (что особенно характерно для мигренеподобной головной боли), а также изменения актив-ности эндогенных опиатных нейропептидов (Сметник В.П., 1998; Frederickson H., 1997).

Кроме того, в генезе цефалгии важную роль играет кровоснабжение голо-вного мозга, нарушения которого зависят от состояния вертебральных арте-рий.

Этот факт подтверждает сочетание цефалгической формы ПМС с диагно-стированным остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, встреча-ющееся по нашим данным у каждой второй женщины старшего репродуктив-ного возраста. Y. Lee и соавт. (1999) отмечают, что у женщин с ПМС в анамнезе существует относительный риск наличия нераспознанного остеопо-роза позвонков.

По распространенности цефалгическая форма занимает второе место — она встречается в среднем у 21,1% женщин с ПМС. Удельный вес этой фор-мы в общей структуре ПМС наибольший в раннем репродуктивном (32,2%) и в позднем репродуктивном (20,0%) возрасте (Серова Т.А., 2000; Сметник В.П., 1998; DeusterP.A., 1999).

Клиническая картина кризовой формы ПМС характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников, сопровож-дающимися головной болью, пароксизмальным повышением АД, сердцебие-нием, кардиалгией (без существенных изменений на ЭКГ), потливостью, немотивированным ощущением страха смерти. При этом повышение АД мо-жет быть достаточно незначительным — на 10-20 мм рт. ст. Кризы обычно за-канчиваются так же остро, как и начинаются, их окончанию предшествует вы-деление большого объема светлой мочи низкой плотности. У некоторых больных кризы могут носить так называемый абортивный характер, т.е. иметь нетипичную для диэнцефальных кризов форму, когда отмечается наличие только части симптомов, описанных выше.

В отличие от других форм, эти пациентки в межкризовой период не чувст-вуют себя полностью здоровыми и отмечают некоторые из упомянутых ранее симптомов ПМС — это, прежде всего, головные боли, раздражительность, по- вышение АД. Состояние таких больных часто расценивается как вегето-сосу-дистая дистония (ВСД), и пациентки, соответственно, направляются на лече- ние в неврологические стационары.

Кризовая форма является наиболее тяжелым проявлением ПМС. Подобное течение заболевания зачастую является следствием не леченных ранее других форм на стадии декомпенсации или развивается на фоне других экстрагени-тальных заболеваний — сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, гипертонической болезни; патологии почек и ЖКТ, сахарного диабета и др. При этом проведение традиционной терапии ВСД и диэнцефальных кризов, зачастую, не приводит к ожидаемым клиническим результатам. Пусковым моментом для манифестации симптоматики ПМС могут быть стрессовые си-туации, вирусные инфекции (особенно нейроинфекции), обострения фоново-го заболевания на фоне длительных эмоциональных и физических перегру-зок.

Кризовая форма ПМС обычно — удел возрастных женщин, и ее частота имеет достоверную возрастную зависимость: в раннем фертильном возрасте женщины с кризовой формой составляют только 3,8% всех болеющих; в ак-тивном репродуктивном — 12,5%; а в позднем фертильном возрасте практи-чески каждая пятая пациентка с ПМС (до 20,0% случаев) страдает кризовой формой (Серова ТА., 2000; Сметник В.П., 1998; Deuster P.A., 1999).

Исследование гормонального статуса у данной категории больных выяви-ло у них достоверно более высокий уровень пролактина в сравнении с соот-ветствующими показателями у здоровых женщин и у больных с другими фор-мами ПМС такого же возраста. Хотя при этом показатели содержания пролактина в сыворотке крови зачастую не выходили за пределы возрастных норм. В некоторых случаях отмечалась относительная гиперэстрогения или снижение содержания и гестагенов, и эстрогенов в сыворотке крови.

Помимо четырех основных форм ПМС, существуют так называемые ати-пические формы, к которым относятся:

. вегето-дизовариальная миокардиодистрофия,

. гипертермическая офтальмоплегическая мигрень,

. гиперсомническая форма,

. циклические "аллергические" реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит).

Исходя из доказанной взаимосвязи развития ПМС с изменением содержа-ния стероидных гормонов, естественно, что его проявления нивелируются с выключением гормонопродуцирующей функции яичников, т.е. с началом ме-нопаузы.

Однако во время перименопаузальной гормональной перестройки, пред-шествующей наступлению гипогонадного состояния, в организме происходят изменения, выражающиеся в абсолютной и/или относительной гиперэстроге- нии, гиполютеинизме на фоне ановуляции и флуктуирующих (больших) вы- бросов гонадотропинов. В это время под воздействием гормонального дисба-ланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые по- лучили название трансформированного предменструального синдрома.

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих заболеваний у пациенток с ПМС. Как по нашим наблюдениям, так и по данным других ав-торов (Манухин И.Б., 2001; Серова Т.А., 2000; Серов В.Н., 1995) изолирован-но ПМС встречается только у 10,5% женщин (при этом в основном отмечает-ся легкая степень тяжести и компенсированное течение нейропсихической, клинически наиболее благополучной его формы).

В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток молодого и среднего возраста превалирует патология ЖКТ, с возрастом на первый план выходят эндокринопатии и нарушения обмена веществ. Кроме того, среди фо-новых процессов при ПМС имеет место значительная распространенность воспалительных процессов различной локализации. Так, хронический аднек-сит встречается у 48,8% женщин с ПМС, пиелонефрит — у 11,1%, цистит — у 14,4%, что достоверно превышает аналогичные показатели у соответствую-щей возрастной категории женщин без ПМС.

Существенен также удельный вес сопутствующих гинекологических забо-леваний, которые сопровождаются нарушениями гормонального гомеостаза (синдром поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.). При бесплодии неясной этиологии частота ПМС со-ставляет 34,0%, а при трубном бесплодии — достигает 40,0%.

В этом контексте особо следует остановиться на распространенности в среде пациенток с ПМС генитального кандидоза, который был отмечен более чем в 50,0% случаев. Такая связь не случайна, ведь, согласно современным представлениям, в генезе нейроэндокринной патологии кандидоз рассматри-вается не только как фоновый процесс, а как существенный патогенетический фактор.

Данный факт объясняется, с одной стороны, особенностями антигенной специфичности клеточной стенки грибов рода Candida , несущей на себе эст-рогенсвязывающие протеины, и с другой — значительным влиянием их на иммунную систему организма-хозяина. Последнее обусловлено дефектом клеточного иммунитета в результате СаяйИа-специфической индукции Т-лимфоцитов-супрессоров и последующим блокированием генерации имму-ноглобулинов макрофагами. Подобное комплексное влияние возбудителя ге-нитального кандидоза может провоцировать развитие аутоиммунных заболе-ваний и альтерации гормонов в частности, что более подробно изложено в разделе "Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система женщины".

Следует отметить, что ПМС не только тяжелее протекает на фоне гинеко- логической и экстрагенитальной патологии, но и ухудшает течение ряда дру- гих заболеваний. Так, на последние 4 дня МЦ у женщин приходится 33,0% случаев острого аппендицита, 31,1% — острой респираторной вирусной инфекции, 30,0% — острых воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПМС, при его диагностике нужно исходить, в первую очередь, не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифес-тации этой симптоматики.

В 1983 году Национальный институт психического здоровья (США) реко-мендовал расценивать как ПМС патологическое состояние, сопровождаемое 30-процентным приростом симптоматики в лютеиновую фазу цикла по срав-нению с фолликулярной.

Для оптимизации диагностики ПМС предложено множество диагностиче-ских алгоритмов и клинических опросников. Модифицируя предложенные И.Б. Манухиным и соавт. (2001) принципы работы с пациентками с ПМС, мы считаем целесообразным использовать следующие этапы диагностического поиска: ^

Исключить наличие органической патологии ЦНС;

Исключить наличие психических заболеваний (при тяжелом течении нейропсихической формы иметь заключение психиатра);

Установить четкую взаимосвязь симптоматики с фазами МЦ — появле-ние клинических проявлений за 7-14 дней перед месячными и исчезновение их к концу цикла;

Использовать соответствующие опросники, дабы максимально полно выявить особенности клинической симптоматики.

Первыми специалистами, к которым обращаются больные с ПМС, доволь-но часто являются психиатры, невропатологи и, даже, психологи. Симптома-тическая терапия, проводимая в таких случаях, вероятно, дает облегчение, в особенности в I фазу цикла, когда наступает закономерная ремиссия заболе-вания. Поэтому при анализе анамнеза заболевания иногда достаточно трудно выявить основную черту ПМС — цикличность его проявлений и связь с фаза-ми МЦ.

В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно рекомендовать паци-ентке ведение дневника в течение не менее 2-3 МЦ, где женщина сама отме-чает свои жалобы и интенсивность их проявления.

Классическим на сегодня является Менструальный дистресс-опросник (МДО) Рудольфа Муса (Menstrual distress Questionnaire — MDQ), представля-ющий собой 8-компонентную шкалу, которая включает 47 симптомов (Rudolf Н. Moos, 1969):

1. Болевые проявления: 5. Задержка жидкости:

Мышечное напряжение. увеличение массы тела

Головная боль. кожные проявления

Спазмы и судороги. масталгия

Люмбалгия. отечность

Усталость 6. Негативная аффектация:

Генерализованные боли. плаксивость

2. Нарушение концентрации: . чувство одиночества

Бессонница. беспокойство, тревога

Забывчивость. невозможность расслабиться

Смущение. раздражительность

Заторможенность. перемены настроения

Затруднение концентрации. депрессия

Рассеянность. напряженность

Травматизм. заботливость

3. Изменения поведения: . аккуратность

Снижение активности во время. возбуждение

учебы и на работе: . хорошее самочувствие

Сонливость. энергичность, активность

Утрата трудоспособности 8. Контроль:

Снижение социальной активности. ощущение удушья

Снижение эффективности. торакалгия

4. Вегетативные реакции: . слезотечение

Головокружения, потеря сознания. сердцебиение

Холодный пот. онемения, парестезии

Тошнота, рвота. нарушение зрения

Приливы жара

Степень проявления вышеуказанных симптомов определяется по балльной системе:

1 балл — отсутствие патологических проявлений;

2 балла — еле заметные проявления;

3 балла — явные, слабые;

4 балла — явные, средней интенсивности;

5 баллов — явные, выраженные;

6 баллов — острые, лишающие трудоспособности.

Для объективного и динамического исследования автор предлагает запол-нять календарь симптомов в предменструальный, менструальный и межмен-струальный периоды. Это даже в сложных случаях позволяет выявить цик-личность, оценить тяжесть течения, провести анализ изменений симптоматики в динамике и, соответственно, определить эффективность про-водимой терапии.

Излагая вопросы диагностики, следует отметить, что в ряде зарубежных источников, особенно психиатрической школы, наряду с понятием ПМС, употребляется термин предменструальные дисфорические расстройства — ПМДР (Premenstrual dysphoric disorder — PMDD ), который предложен в IV издании Diagnostic andStatistic Manual of Mental Disorders (Loch E., 2000; GoldJ.H., 1997).

К данному симптомокомплексу относят тяжелое течение нейропсихичес-кой формы ПМС, которое не может купироваться пациентками с помощью обычных средств (изменением образа жизни — рациональным питанием, физической активностью и т.д.) и заставляет больных прибегать к помощи врачей и принимать медикаменты. Частота этого состояния в общей структуре ПМС колеблется в пределах 3,0-9,0%, причем, наиболее характерным ее про-явлением является глубокое депрессивное состояние, которое встречается в 40,0-70,0% случаев тяжелых нейропсихических форм ПМС и является доста-точно опасным в отношении непрогнозируемого поведения пациентки.

Критериями ПМДР являются наличие 5-ти из 11-ти следующих симпомов, которые встречаются на протяжении большинства МЦ в течение последнего года, при этом они должны включать хотя бы одну из первых 4-х позиций:

1. Депрессивное состояние.

2. Беспокойство, напряженность.

3. Лабильность настроения.

4. Агрессивность, раздражительность.

5. Снижение интереса к обычному образу жизни.

6. Затруднения концентрации внимания.

7. Быстрая утомляемость, слабость.

8. Изменения аппетита.

9. Нарушения сна (бессонница/сонливость).

10. Нарушение самоконтроля.

11. Физические симптомы: масталгия, суставная боль, отеки, увеличение массы тела.

В иностранной литературе встречается также понятие DACH -синдром. Так, совокупность различных симптомов ПМС, согласно рекомендациям G.E.Abraham(1983) и С. Kupper (1996), была подразделена на четыре подгруппы: депрессия (Depression ); беспокойство, тревога (Anxiety ); измене-ние пристрастий (Craving ); гипергидратация (Hyperhydratation ). По первым буквам названий подгрупп в английском языке был предложен термин DACH-синдром.

Подобное восприятие клинической симптоматики дает возможность выделить у конкретной пациентки группу превалирующих симптомов ПМС и рационально разработать план лечебно-диагностических мероприятий.

Таким образом, нельзя не отметить, что, учитывая наиболее высокую частоту нейропсихической формы в общей структуре проявлений ПМС, эта патология представляет значительный интерес для психиатров. Однако при этом зачастую проводится преимущественно симптоматическое лечение без проведения гормонального обследования и, соответственно, без выявления причины и механизмов развития заболевания.

Сегодня большое значение в диагностике ПМС уделяется методам опреде-ления гормонального статуса.

Гормональные исследования включают определение сывороточных кон-центраций гонадотропинов, пролактина, женских (эстрадиола, прогестерона) и мужских (тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата — ДГЭА-С) стероидов или дериватов последних в моче (17-КС).

Для получения полного представления о гормональном статусе пациентки и определения индивидуальных колебаний уровней гормонов (даже в преде-лах возрастной нормы) по фазам МЦ подобное исследование имеет смысл проводить несколько раз на протяжении цикла — в фолликулярную, овуля-торную и лютеиновую фазы. При невозможности выполнения полного объе-ма гормонального обследования его целесообразно проводить во II фазу цик-ла или на момент манифестации клинической симптоматики (при нерегулярных месячных или аменорее).

Возможна также оценка гормонального статуса по тестам функциональ-ной диагностики.

Состояние гормонопродуцирующей функции яичников опосредованно изучается при ультразвуковом исследовании гениталий на основании опре-деления их морфологических характеристик (биометрии, качества и соотно-шения стромы и фолликулярного аппарата, состояния фолликулогенеза), а также состояния матки (толщины и особенностей эндометрия, структуры миометрия). Соответствующее подробное УЗИ лучше проводить комбини-рованным методом (трансабдоминально и трансвагинально) несколько раз в динамике МЦ для получения адекватной информации о структурно-функциональном состоянии гениталий.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС и преимущественных клинических проявлений.

При наличии церебральной симптоматики целесообразна расширенная КТ и/или МРТ головы для исключения структурных изменений мозга, а также ЭЭГ — для определения функционального состояния ЦНС.

При отечной форме ПМС используют методы выявления ретенции или перераспределения жидкости в организме: измерение диуреза, исследование экскреторной функции почек, определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), который высчитывается по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м).