Болевой синдром: проблема хронической боли. Несколько психологических методов преодоления боли Психологические приемы при снижении хронического болевого синдрома

16.06.2019 -

У любого человека само слово «боль» способно вызвать целый ряд весьма неприятных ассоциаций – страдание, мучение, дискомфорт…

Но следует учитывать, что боль преимущественно выполняет очень важную роль – она сигнализирует человеку, что в работе организма что-то разладилось, и что запускается целый ряд защитных реакций, направленных на устранение повреждения в организме. Боль в этом случае является лишь симптомом возникшей вследствие травмы, воспалительных процессов или повреждения тканей болезни. Без нормальной работы систем, которые обеспечивают человеку восприятие боли, мы бы не могли производить адекватную реальности оценку своего состояния, самочувствия. Человек, не способный ощущать боль, был бы похож на корабль без сигнальных огней, плывущий в ненастную погоду.

В большинстве случаев, интенсивность и продолжительность боли эквивалентна повреждениям каких-либо тканей организма, а также боль проходит с окончанием процесса заживления. Однако продолжительность и субъективное переживание интенсивности боли могут не соответствовать степени повреждения и значительно превышать свою сигнальную функцию. Если такая боль не проходит даже после завершения процессов заживления (или боль проявляется без наличия органической основы) ее называют хронической болью или хроническим болевым синдромом . В случае хронического болевого синдрома, болевые ощущения не имеют прямой зависимости от протекания патологического процесса в организме: человек мог уже давно выздороветь, а боль осталась. Именно потому хронические боли предполагают психотерапевтическое лечение – очень важно разрешить психологический конфликт, активировавший хроническую боль.

С большей долей вероятности можно говорить о существовании хронических болей при условии их продолжительности более 3-6 месяцев . Это может быль свидетельством нарушения работы нервной системы и психического функционирования.

Также следует заметить, что все болевые синдромы следует разделить на три основные группы:

Ноцицептивные боли (возникают в результате наличия пораженных тканей – например, послеоперационные боли, стенокардия, боль при травмах и т.д.);
Невропатические боли (возникают в результате повреждения нервной системы, соматосенсорной системы);
Психогенные боли (болевые ощущения, не имеющие соответствующей соматической основы, которые провоцируют психотравмирующие факторы, психологические конфликты и т.д.).

При развитии хронического болевого расстройства задействован целый ряд механизмов: психогенный, нейрогенный, воспалительный, сосудистый и т.д. Все вместе взятые, биологические и психологические факторы, образовывают замкнутый круг: из-за боли у человека ограничиваются возможности общения с окружающими, а из-за возникающей вслед за этим социальной депривации усиливаются боли.

Так или иначе, хронический болевой синдром «идет в паре» с психосоматическими жалобами. Состояние депрессии, дистресс, психологические конфликты могут являться или прямой причиной актуализации хронической боли, или фактором, приводящим к усилению болевых ощущений.

Особо следует подчеркнуть особенности связи болевого синдрома и депрессии: хроническая боль рассматривается как проявление депрессивного расстройства, как своеобразная «маска» депрессии.

Симптомы хронического болевого синдрома

Выделяют следующие основные симптомы хронического болевого расстройства:

Продолжительность боли 3-6 месяцев и более;
Высокая интенсивность боли согласно субъективной оценке больного;
В процессе обследования организма не удается выявить патологический процесс, органическое поражение, которое объясняло бы хронические боли. Или же выявленная в результате исследования патология не может спровоцировать боли той интенсивности, которая описывается больным;
Болевые ощущения могут стихать во время сна, и возникать вновь с пробуждением.
Присутствует психосоциальный фактор, психологический конфликт, влияющий на проявление основной симптоматики;
Поскольку боль часто наблюдается на фоне депрессивного состояния, то она может сопровождаться нарушениями сна, повышенной тревожностью и т.д.

Хроническая боль может проявляться практически во всех частях тела, однако чаще всего для этого синдрома характерны такие типы болевых ощущений:

Болевые ощущения в суставах;
Головная боль;
Боли в области спины, живота, сердца, в тазовых органах и т.д.

Больной может по-разному реагировать на возникновение у себя хронического болевого синдрома. В основном, выделяют два «крайних» типа (полюса) реакции на хронические боли:

Привыкание к боли

В этом случае больной постепенно привыкает к болезненным ощущениям, начинает воспринимать болевой синдром как неизбежный атрибут жизни, а со временем учится ее игнорировать. Такие больные предпочитают не обращаться за помощью к врачам. При этом больной пытается по возможности полноценно функционировать в социуме, занимаясь привычной деятельностью, живя своей жизнью, одним словом. Чаще всего такая реакция наблюдается у людей, хронических болевой синдром которых зиждется на психологической основе без реальной органической основы для боли.

Чрезмерное внимание к своему состоянию

В этом случае больной превращается в классического «ипохондрика»: он «зацикливается» на телесных ощущениях, постоянно посещает врачей, «выбивает» из окружающих сочувствие к себе, и снимает с себя ответственность за собственную жизнь.

Лечение хронической боли

Важным диагностическим аспектом при выявлении хронических болей является обстоятельная беседа с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Во-первых, в процессе сбора анамнеза должна быть выявлена вся информация о пережитых болезнях и травмах, существующих психических расстройствах и т.д. Во-вторых, в случае существования хронических болей особое внимание необходимо обращать на пережитые психотравмы и стрессы, смерть близких людей, изменения образа жизни (и сложность адаптации к новым условиям), разрыв отношений и множество других факторов – все это может оказать существенное влияние на развитие синдрома хронической боли.

Также при постановке диагноза выявляется субъективная интенсивность переживаемой боли (при помощи шкал вербальных оценок или визуально-аналоговой шкалы). Результат такой оценки помогает точнее подобрать необходимый вариант терапии, исходя из интенсивности хронических болей, их особенностей.

Лечение же хронического болевого расстройства предполагает синтез медикаментозного лечения и психотерапии. Сами по себе лекарственные препараты не всегда приносят значительное облегчение пациенту: они могут незначительно снизить болевые ощущения или вовсе не иметь позитивного эффекта. Даже если медикаменты и помогают, такое лечение сопряжено с рядом трудностей: привыкание к препаратам, необходимость приема дополнительных лекарств для нейтрализации побочных эффектов и т.д.

Так или иначе, комплексное лечение хронических болей может включать:

прием обезболивающих препаратов (чаще всего – противовоспалительных);
прием антидепрессантов при депрессии (с целью влияния на процессы, протекающие в центральной нервной системе);
психотерапию, которая направлена на разрыв связи между страхом, тревогой, депрессией и болью, целью которой является улучшение психологического и психического состояния.

Также желательными будут аутотренинг и методики релаксации.

Важным элементом лечения хронического болевого синдрома является правильное взаимодействие больного с родственниками и ближним окружением.

Во-первых, хронические боли являются проблемой длительной, а потому окружающие попросту привыкают к постоянным жалобам больного. Со временем семья и друзья и вовсе могут начать шутить по поводу болезни, не учитывая при этом, что субъективно боли могут приносить сильное страдание, которое человеку сложно превозмогать. Родственникам желательно подходить к проблеме хронических болей крайне деликатно: не поощрять чрезмерно разговоры о болезни, но и уметь оказать эмоциональную поддержку.

Во-вторых, очень сильно поддержать больного может сопровождение близкого человека во время походов к врачу и проведения различных процедур – деятельная поддержка показывает больному, что он не останется один на один со своей болью.

В целом же, психотерапевтическая работа и поддержка со стороны родных должна быть направлена на разрыв «порочного круга» из боли, страха и депрессии – разрыв этого круга помогает больному избавиться от боли или уменьшить ее интенсивность.

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S. P., 1994). Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S. H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S. H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F. J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F. J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F. J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в собственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психо-социальной дезадаптации пациента (Rudy T. F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных механизмов (Tyrer S. P., 1994; Вейн А.М., 1996).

Ведение больного с хроническим болевым синдромом: роль данных анамнеза и объективного осмотра

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т.е. повреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области определенного дерматома, усиливается только при определенных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что элементы демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими болевыми синдромами.

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и психогенных болевых синдромов (Tyrer S. P., 1992):

Когда впервые возникла Ваша боль?

Где Вы ощущаете боль?

При каких обстоятельствах появляется боль?

Насколько Ваша боль интенсивна?

Присутствует ли боль на протяжении всего дня?

Влияют ли на боль движения и изменение позы?

Какие факторы: а) ухудшают боль; б) облегчают боль?

С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще?

Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на Вашу боль?

Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль?

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

Роль семейных, культурологических и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D. M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J. O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурологических и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешне-средовыми факторами, прежде всего, культурологическими и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и мазохистские проявления (Fishbain D. A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов (Absi M. A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K. D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S. H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R. M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L. M., Gross R. T., 1993).

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D. C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (For dyce W. E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он, как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.

В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W. E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

Стратегии преодоления боли

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копингстратегий (coping strategies, от англ, to cope - справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли (Fordyce W. E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, ре-интерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация (Rosenstiel A. K., Keefe F. J. et al., 1983). Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (Рябус М.В., 1998). Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов (Rosenstief A. K., Keefe F. J. et al., 1983; Рябус М.В., 1998). С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.

Боль и психические нарушения

Известно, что психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях (Fishbain D. A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992).

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z. J., 1988; Tyrer S. P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Характерная для ипохондрического невроза триада - упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами - редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.

Боль и депрессия. Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента Депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.

Обсуждаются три возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, причем боль нередко является первым проявлением депрессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S. P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M. E. et al., 1994) Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге - они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K. D., Malott J. M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью (Fordyce W. E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.

Заключение

Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдромом складывается из нескольких этапов:

1. Исключение органической причины болевого синдрома

2. Выявление психологических, социально-культурологических и семейных предпосылок для развития болевого синдрома - Предположение о психогенной природе болевого синдрома

3. Оценка степени имеющихся психических и/или эмоционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) - Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания

4. Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведения, выбор стратегий преодоления боли, оценка качества жизни)

5. Выбор оптимального терапевтического подхода -сочетание психотропной фармакотерапии с психологическими и поведенческими методиками.

Список литературы

Вейн A. M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1996. -№1. -С.101-107.

Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.СКорсакова. -1991. -№5. -С. 104-106.

Рябус М.В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Дис. канд. мед. наук. - М., 1998.

Absi M.A., Rokke P.O. Can anxiety help us tolerate pain? // Pain. - 1991. -Vol. 46. -P.43 -51.

Blumer D., Heilborn M. Chronic pain as a variant ofdepressive disease: the pain prone disorder // !. Nerv. Ment. Dis. -1981.- Vol. 170.-P.381-406.

Fields H. Depression and pain: a neurobiological model // Neuropsychol. Behav. Then -1991. -Vol.4. -P.83-92.

Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria // Pain. -1986. -Vol.26. -P.181-197.

Flor H., Turk D.C., Rudy Т.Е. Pain and families II. Assessment and treatment // Pain. -1987. -Vol.30. -P.29-45.

Fordyce W.E. Behavioral methods for control of chronic pain and illness. -St. Louis: C.V.Mosby, 1976.

Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J., Weiner M.L. Catastrophizing, depression and the sensory, affective and evaluative aspects of chronic pain // Pain. -1994. -Vol.59. - P.79-84.

Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. The validity of hysterical signs and symptoms // J. of Nervous and Mental Disease, - 1986. -Vol.174. -P.593-597.

Haythornthwaite J.A., Sieber W.J., Kerns R.D. Depression and the chronic pain experience // Pain. -1991. -Vol. 46. -P. 177-184.

Keefe F.J. Cognitive - Behavioral Approaches to Assessing Pain and Pain Behavior // In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review, Refresher Course. -Seattle: IASP Press, 1996. - P. 517-523.

Keefe F.J., Brown С., Scott D., Ziesat H. Behavioral assessment of chronic pain // In: F.J. Keefe, J. Blumenthal (Eds.) Assessment Strategies in Behavioral Medicine. - New York: Grune and Stratton, 1982.

Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior concepts: Controversies, current status, and future directions // In: G. Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen (Eds.). Proceedings of the VII World Congress of Pain. - New York: Elsevier, 1994. - P.127-148.

Lipowski Z.J. Somatization: The concept and clinical application // Am. J. Psych. -1988. -Vol. 145. -P.1358-1368.

Lynn R., Eysenck H.J. Tolerance for pain, extraversion and neuroticism // Percept. Mot. Skills. -1961. -Vol.12. -P.161-162.

Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B. Anxiety and pain response changes across treatment: sensory decision analysis // Pain. - 1989. -Vol.38. -P.35-44.

McCaul K.D., Malott J.M. Distraction and coping with pain // Psuchol.Bull. -1984. -Vol.95. -P.516-533.

McCracken L.M., Gross R.T. Does anxiety affect coping with chronic pain? // Clin. J. Pain. -1993. -Vol.9. -P.253-259.

Merskey H., Bogduk N. (Eds.) Classification of chronic pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nded. -Seattle: IASP Press, 1994. -P.53-56.

Robinson J.O., Alverez J.H., Dodge J.A. Life events and family history in children with recurrent abdominal pain // J. Psychosom Res. -1990. -Vol.34. -№2. -P. 171-181.

Rosenstiel A.K., Keefe F.J. The use of coping strategies in chronic low backpatients: Relationship to patient characteristics and current adjustment // Pain. -1983. -Vol.17. -P.33-44.

Ross D.M., Ross S.A. Childhood pain: current issues, research and practice. - Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1988.

Rudy Т.Е., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive -behavioral mediation model // Pain. - 1988.-Vol.35.-P.129-140.

Sanders S.H. Behavioral assessment of clinical pain: appraisal of current status // In: Hersen M. Eisler R.M., Miller P.M.(Eds.). - Progress in behavior modification. - New York: Academic Press, 1979. -Vol.8.

Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E. Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements // Pain. -1986. -Vol.24. -P.331-342.

Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitive - behavioral perspective. - New York: Guilford Press, 1983.

Turk D.C., Rudy Т.Е. Cognitive factors and persistent pain: A glimpse in the Pandora"s box // Cogn.Ther.Res. -1992. - Vol.16.-P.99-122.

Tyrer S.P. Psychology, Psychiatry and Chronic Pain. - Oxford: Butterworth Heinemann, 1992. -P.112-114.

Tyrer S.P. Psychiatric Assessment of Chronic Pain. // Brit. J. Psychiatr. -1992. -Vol.160. -P.733-741.

Tyrer S.P. Psychological and Psychiatric Assessment of patients in Pain // In: J.N. Kempbell (Eds.) An Updated Review, Refresher Course. -Seattle: IASP Press, 1996. -P.495-504.

Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R. Clinical assessment and interpretation of illness behavior in low back pain// Pain. - 1989. -Vol.39. -P.41-53.

Wade J.B., Price D.D., Hamer Rm. et al. An emotional component analysis of chronic pain // Pain. -1990. -Vol.40. - P.303-310.

Zelman D.C., Howland E.W., Nichols S.N., Cleeland C.S. The effects of induced mood on laboratory pain // Pain. -1991. - Vol.46.- P. 105-111.

Л Е К Ц И Я

В.В. Осипова

ММА им. И.М. Сеченова

Психологические аспекты боли

PAIN: PSYCHOLOGICAL ASPECTS

The psychological factors that determine an individual predisposition to pain syndromes, the specific features of pain experience and pain behavior, as well as choice of pain relief strategies are considered. Particular emphasis is on the association between pain and depression.

Key words: pain, chronic pain syndromes, depression, personality traits, pain behavior, pain relief strategies.

Vera Valentinovna Osipova: [email protected]

Реакция человека на болевой стимул определяется несколькими факторами, среди которых индивидуальные и культурологические особенности личности, пережитый в прошлом опыт, эмоциональное состояние в момент болевого воздействия, а также обстоятельства, при которых оно происходит . Поэтому одни и те же болевые стимулы порождают у разных людей неодинаковые по характеру и выраженности ощущения. Показано, что при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней и боль имеет три основных радикала: физиологический (стимуляция ноцицептивных рецепторов, активация болевых нейропептидов), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) . Психологические факторы играют одну из основных ролей, причем вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно различается при переживании человеком острой, кратковременной боли и при наличии хронического болевого состояния.

Особое значение психологические факторы приобретают при хронических болевых синдромах (ХБС) . На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению . В то же время длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства . Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления . Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму .

Б и о л о г и ч е с к а я и к о г н и т и в н о - п о в е д е н ч е с к а я м о д ел и б о л и

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели . Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остается неясным, почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей могут существенно различаться интенсивность боли и способность переносить ее.

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо не только изучать ее сенсорные механизмы, но и принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость боли, болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой . Предполагают, что у пациентов с ХБС когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (например, пассивность или избегание) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему . Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в собственной беспомощности, не способны справиться с болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но и привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации . Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая активацию вегетативных механизмов.

В е д е н и е б о л ь н о г о с Х Б С

движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента ото сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль; она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений. При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента .

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и «психогенных» болевых синдромов :

Когда впервые возникла боль?

Где вы ощущаете боль?

При каких обстоятельствах появляется боль?

Насколько боль интенсивна?

Присутствует ли боль на протяжении всего дня?

Влияют ли на боль движения и изменение позы?

Какие факторы

а) ухудшают боль, б) облегчают боль?

С тех пор как у вас впервые появилась боль, что вы стали делать реже, а что чаще?

Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на вашу боль?

Какой эффект оказывают лекарства на вашу боль?

Ф а к то р ы, п р е д р а с п о л а г а ю щ и е к р а з в и т и ю Х Б С

Психические нарушения . Известно, что психические

нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в нескольких вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией, тревогой и при психотических состояниях .

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстра- тивно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях служит единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство . Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз.

Боль и депрессия . Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с ХБС диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями . Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих ХБС различной локализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб. При обследовании пациентов с хроническими формами головной боли (хрони-

Л Е К Ц И Я

ческая мигрень, хроническая головная боль напряжения - ГБН) было показано, что эмоциональные нарушения, в первую очередь депрессия, являются одним из основных «хронизирующих» факторов, определяющих трансформацию эпизодических головных болей в хронические .

Обсуждаются 3 возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению боли и нередко выступает ее первым проявлением; и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно . Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические . Тем не менее нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах показано, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными . Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. Было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью .

Клинически негативное влияние депрессии на болевой синдром может проявляться: увеличением интенсивности и продолжительности боли, т.е. существенным утяжелением клинической картины; возникновением или усугублением имеющегося мышечного напряжения; диссомнией, а также появлением или усилением боли в период ночного сна; отягощением течения межприступного (неболевого) периода (появление астении, апатии, психовегетативных и психосоматических нарушений) .

Среди различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических (в первую очередь, серотонин- и норадренергических) механизмах этих двух феноменов . Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне . Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и существенно ограничивает выбор стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и без-

Л Е К Ц И Я

надежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих ХБС и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным.

Антидепрессанты и хроническая боль. В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория . Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективными являются психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия анальгетиками. В последнее время в стандарт лечения любых ХБС независимо от наличия или отсутствия депрессивных проявлений включены антидепрессанты. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что эффективность антидепрессантов при болевых синдромах составляет 75% и обусловлена не только их непосредственным антидепрессантным действием, но и прямыми антиноцицептивными эффектами . Показано, что антидепрессанты реализуют собственный анальгетический эффект путем потенцирования действия как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ - в основном опиоидных пептидов .

Таким образом, хроническая боль и депрессия являются высококоморбидными состояниями, всегда усугубляют клинические проявления друг друга и имеют общие патогенетические механизмы. При лечении ХБС, даже если очевидные клинические симптомы депрессии не выявляются, показано применение антидепрессантов, которые обладают собственным анальгетическим эффектом, а также уменьшают болевой синдром, редуцируя тревожно-депрес- сивные расстройства.

Боль и тревога . Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с уровнем тревожности индивидуума. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде . Однако увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый стресс, например страх, может в ка- кой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов . Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу дает обратный эффект, облегчая боль .

Хорошо известно, что применение релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами . В то же время высокий уровень тревоги как ответ на острый эмоциональный стресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли . Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитив- но-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги . Как показали исследования, наиболее эффективными средствами для лечения тревожных расстройств, так же как для лечения депрессии, являются антидепрессанты .

Клинические наблюдения и исследования с применением психометрических тестов показывают наличие тесной связи между тревогой и депрессией, что обусловлено схожими нейромедиаторными изменениями в мозге при этих состояниях . Так, было показано, что частота депрессивных расстройств, не сопровождающихся тревогой, крайне низка и что облигатное сочетание тревоги и депрессии не может быть сведено к случайному совпадению . Данные ряда исследований позволяют предполагать, что среди этих двух состояний депрессия является более значимой для качества жизни пациентов с болью .

Семейные, культурологические и социальные факторы. Развитию ХБС могут способствовать семейные, социальноэкономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с ХБС показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль . Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды . Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом, более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу . Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него «психогенных» болевых синдромов и соматоформных расстройств.

Особенности личности . В литературе неоднократно обсуждалась роль личностных особенностей в развитии и течении болевых синдромов. Одним из примеров может служить хорошо известное описание так называемой мигренозной личности, согласно которому больные мигренью характеризуются повышенной чувствительностью к воздействию стрессовых факторов, так как в значительной степени тревожны, амбициозны, исполнительны, несколько ригидны и привыкли строго следовать общепринятым нормам поведения . Показано также, что у этих пациентов часто наблюдается высокая мотивация достижения: больные мигренью ставят перед собой значительные жизненные цели и, как правило, успешно достигают их. Благодаря такому типу личности даже пациенты с частыми и сильными атаками мигрени, как правило, сохраняют свое социальное положение и успешность в профессии.

Структура личности, которая формируется с детства и, как правило, обусловлена генетически и культурологически, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму, и в целом сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертирование и невротизация (невротизм) . Экстравер-

ты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты .

П с и х и ч е с к и е ф а к то р ы и к ач е ст в о ж и з н и « б о л е в ы х » п а ц и е н то в

Хорошо известно, что боль, особенно при ее хроническом течении, способна привести к существенному снижению работоспособности пациентов, ограничивая социальную активность и семейные отношения, т.е. в значительной степени нарушает качество жизни больных . Очевидно, что большое значение для самочувствия пациентов имеют интенсивность, частота и продолжительность боли. В то же время представляется очевидным, что качество жизни определяется не только характеристиками самого болевого синдрома, но в значительной степени обусловлено состоянием пациента вне болевых ощущений.

В одном из отечественных исследований было показано, что, несмотря на то что интенсивность головной боли у пациентов с ГБН была достоверно меньше, чем в группе мигрени, качество жизни больных с ГБН оказалось значительно ниже . В другой работе было показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни у больных мигренью играют не столько характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, как можно было бы ожидать (например, большая частота атак), сколько коморбидные нарушения в межприступном периоде . Было установлено, что ведущими коморбидными нарушениями, «ответственными» за низкое качество жизни больных мигренью, являются депрессия, тревога, а также тесно связанные с ними нарушения сна и напряжение перикраниальной мускулатуры. В этом же исследовании с помощью особого статистического метода было показано, что качество жизни при мигрени более тесно связано с уровнем депрессии, чем с уровнем тревоги.

Таким образом, расстройства, сопутствующие боли и возникающие в неболевой фазе, в первую очередь эмоцио- нально-личностные нарушения, могут нарушать качество жизни пациентов не меньше, чем собственно болевой синдром. Эти коморбидные нарушения у пациентов с болевыми синдромами должны прицельно выявляться при клиническом обследовании, а их лечение наряду с купированием боли должно стать одной из целей комплексной терапии болевого синдрома. Такой комплексный подход позволит не только уменьшить собственно болевые проявления, но и улучшить состояние в неболевом периоде и существенно повысить качество жизни пациентов, страдающих острыми и, в особенности, ХБС.

Б о л е в о е п о в е д е н и е

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, анталгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) . Болевое поведение индивидуума зависит не только от

Л Е К Ц И Я

характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например реакцией окружающих людей. Так, чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни .

Показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение . Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с ХБС оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение . Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

С т р а те г и и п р е о д о л е н и я б о л и

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с ХБС, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копингстратегий (coping strategies, от англ. to cope - справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли . Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления боли, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация . Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (дистресса) . Например, было показано, что для больных мигренью типично использование механизмов «подавления» своих эмоций (агрессии, злобы, страха), избегания социальной и физической активности, катастрофизации, а также «сублимация», т.е. замена запрещенных импульсов и желаний более приемлемыми и социально общепринятыми. Отмечено, что нарушение стратегий преодоления стресса и болезни (в случае преобладания негативных дезадаптивных стратегий и беспомощности над активными, позитивными) играет важную роль в утяжелении клинических проявлений болевого синдрома и формировании атипичных форм.

Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов .

З а к л ю ч е н и е

Психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на переживание

Л Е К Ц И Я

боли, болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени - на качество жизни пациентов, перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать

во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как психологическая релаксация, аутотренинг, биологическая обратная связь, а также обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

		И Т Е Р А Т У Р А

1. Tyrer S.P. Psychological and psychiatric	N Y: Elsevier, 1994;127-48.		syndromes and definitions of pain terms. 2nd
assessment of patients in pain. In: G. Gebhart,		Keefe F.J., Lefebvre J. Pain behavior con-	ed. Seattle: IASP Press, 1994;53-6.
D.L. Hammond and T.S. Jensen (eds). Proc of	cepts: Controversies, current status, and future		32. Воробьева О.В. Возможности
the VII World Congress of Pain. N Y: Elsevier,	directions. In: G. Gebhart, D.L. Hammond		антидепрессантов в лечении хронической
	and T.S. Jensen (eds). Proc of the VII World		боли. Фарматека 2007;12(146):92-7.
2. Боль: руководство для врачей и студентов.	Congress of Pain. N Y: Elsevier, 1994;127-48.		33. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С.,
Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно.	16. Rudy T.E., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic		Торопина Г.Г. и др. Клинический опыт
М.:МЕДпресс-информ, 2009; 304 с.	pain and depression: toward a cognitive-behav-		применения дулоксетина (симбалты) в
3. Sanders S.H. Behavioral assessment of clini-	ioral mediation model. Pain 1988;35:129-40.		терапии хронических кардиалгий. Леч
cal pain: appraisal of current status. In:		Turk D.C., Rudy T.E. Cognitive factors and	нервн бол 2007;3(22):26-30.
M. Hersen, R.M. Eisler, P.M. Miller (eds).	persistent pain: A glimpse in the Pandora’s box.		34. Fishbain D.A., Gutler R.,
Progress in behavior modification. Vol.8. N Y:	Cogn Ther Res 1992;16:99-122.		Rossomoff H.L. et al. Evidence-based data on
Academic Press, 1979.		Tyrer S.P. Psychology, psychiatry and chron-	pain relief with antidepressants. Ann Med
4. Подчуфарова Е.В. Значение скелетно-	ic Pain. Oxford, 1992;112-4.
мышечных расстройств и психологических		Fields H. Depression and pain: a neurobio-	35. Taenzer P., Melzack R., Jeans M.E.
факторов в развитии хронических болевых	logical model. Neuropsychol Behav Ther		Influence of psychological factors on postopera-
синдромов пояснично-крестцовой			tive pain, mood and analgesic requirements.
локализации: Дис. ... канд. мед. наук. М.,		Tyrer S.P. Psychiatric assessment of chronic	Pain 1986;24:331-42.
	pain. Brit J Psychiatr 1992;160:733-41.		36. Absi M.A., Rokke P.D. Can anxiety help us
5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев		Lipowski Z.J. Somatization: The concept	tolerate pain? Pain 1991;46:43-51.
В.В. и др. Хронические болевые синдромы	and clinical application. Am J Psych		37. Mallow R.M., West J.A., Sutker P.B.
пояснично-крестцовой локализации:	1988;145:1358-68.		Anxiety and pain response changes across treat-
значение структурных скелетно-мышечных		Смулевич А.Б. Депрессии при	ment: sensory decision analysis. Pain
расстройств и психологических факторов.	соматических и психических заболеваниях.
Боль 2003; 1: с. 38-43.			38. Рябус М.В. Лечение головной боли
6. Колосова О.А., Осипова В.В.		Haythornthwaite J.A., Sieber W.J.,	напряжения методом биологической
Современные аспекты клиники и	Kerns R.D. Depression and the chronic pain		обратной связи. Дис. … канд. мед. наук.
патогенеза мигрени. Журн невропатол и	experience. Pain 1991;46:177-84.
психиатр 1991;5:104-6.		Штрибель Х.В. Терапия хронической	39. McCracken L.M., Gross R.T. Does anxiety
7. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и	боли: практическое руководство. Под ред.		affect coping with chronic pain? Clin J Pain
депрессия. Фарматека 2008;6(160):10-5.	Н.А.Осиповой, А.Б.Данилова,
8. Осипова В.В. Мигрень: клинико-	В.В.Осиповой. Пер с нем. М.: ГЭОТАР-		40. Ross D.M., Ross S.A. Childhood pain: cur-
психологический анализ, качество жизни,	Медиа, 2005.		rent issues, research and practice. Baltimore:
коморбидность, терапевтические подходы.		Blumer D., Heilborn M. Chronic pain as a	Urban and Schwarzenberg, 1988.
Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.	variant of depressive disease: the pain prone dis-		41. Flor H., Turk D.C., Rudy T.E. Pain and
9. Wade J.B., Price D.D., Hamer R.M. et al.	order. J Nerv Ment Dis 1981;170:381-406.		families II. Assessment and treatment. Pain
An emotional component analysis of chronic	26. McCaul K.D., Malott J.M. Distraction
pain. Pain 1990;40:303-10.	and coping with pain. Psychol Bull		42. Robinson J.O., Alverez J.H.,Dodge J.A.
10. Александровский Ю.А., Яхно Н.Н.,			Life events and family history in children with
Аведисова А.С. и др. Психиатрические,		Fordyce W.E. Behavioral methods for con-	recurrent abdominal pain. J Psychosom Res
психологические и неврологические	trol of chronic pain and illness. St. Louis:		1990;34(2):171-81.
характеристики больных с хроническими	C.V. Mosby, 1976.		43. Waddell G., Pilowsky I., Bond M.R.
болями в спине. Журн неврол и психиатр	28. Zelman D.C., Howland E.W.,		Clinical assessment and interpretation of illness
2002; 103 (4): 26-31.	Nichols S.N. et al. The effects of induced		behavior in low back pain. Pain 1989;39:41-53.
11. Алексеев В.В. Хронические головные	mood on laboratory pain. Pain		44. Baskin S.M. Personality and migraine.
боли. Клиника, диагностика, патогенез.			Headache 1995;7:380-1.
		Вейн А.М., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б.	45. Gould R., Miller B.L., Goldberg M.A. The
12. Lynn R., Eysenck H.J. Tolerance for pain,	Ноцицептивный флексорный рефлекс:		validity of hysterical signs and symptoms. J
extraversion and neuroticism. Percept Mot	метод изучения мозговых механизмов		Nerv Ment Dis 1986;174:593-7.
Skills 1961;12:161-2.	контроля боли. Журн невропатол и		46. Fishbain D.A., Goldberg M., Beagher B.R.
13. Goadsby P., Silberstein S., Dodick D. (eds).	психиатр 1996;1:101-7.		Male and female chronic pain patients catego-
Chronic daily headache for clinicians.		Geisser M.E., Robinson M.E., Keefe F.J.	rized by DSM-III psychiatric diagnostic crite-
Hamilton, London: BC Decker Inc, 2005.	et al. Catastrophizing, depression and the sen-		ria. Pain 1986;26:181-97.
14. Keefe F.J. Cognitive-behavioral approaches	sory? Affective and evaluative aspects of chronic		47. Dahlof C.G.H., Dimenas E. Migraine
to assessing pain and pain behavior. In: G.	pain. Pain 1994;59:79-84.		patients experience poorer subjective well
Gebhart, D.L. Hammond and T.S. Jensen		Merskey H., Bogduk N. (eds). Classification	being/quality of life even between attacks.
(eds). Proc of the VII World Congress of Pain.	of chronic pain: descriptions of chronic pain		Cephalalgia 1995;1:31-6.

Л Е К Ц И Я

48. Kolosova O.A., Korosteleva I.S., Ossipova V.V. et al. Psychological factors in migraine and tension-type headache. Abstracts. The 2nd EHF conference, 1994;14(120).

49. Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitivebehavioral perspective. N Y:Guilford Press, 1983.

50. Rosenstiel A.K., Keefe F.J. The use of coping strategies in chronic low back patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983;17:33-44.

К.А. Мелкумова

ММА им. И.М. Сеченова

Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли

COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC PAIN

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The use of cognitive behavioral psychotherapy (CBPT) methods in the treatment of patients with chronic pain is considered. Despite the existing difficulties in evaluating the efficiency of CBPT, numerous studies have shown good results when it is used both alone and as part of a multidisciplinary approach. The use of CBPT methods may be considered as an effective non-drug treatment for chronic back pain.Key words: cognitive behavioral psychotherapy, chronic pain, biofeedback, hypnosis, meditation, controlled imagination.

Karina Aleksandrovna Melkumova: [email protected]

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) является психосоциальным терапевтическим методом, направленным на осознание пациентом особенностей текущего состояния, определение наиболее значимых целей по изменению самочувствия, формирование определенной психотерапевтической программы с помощью специалистов. В связи с этим когнитивно-поведенческие программы предусматривают уточнение особенностей психологического состояния пациента и помощь в их осознании, краткое обращение к истокам формирования психологических проблем пациента, предоставление ему информации о сущности болезни и способах ее преодоления; обучение новым способам мышления и поведения .

В целом в психотерапевтической практике все чаще наблюдается интеграция когнитивного и поведенческого подходов, поскольку любые психотерапевтические воздействия в той или иной степени неизбежно затрагивают все сферы реагирования человека (аффективную, мотивационную, когнитивную, поведенческую), вызывая в них взаимосвязанные изменения.

В основе КПП лежат когнитивная теория и терапия, предложенная Аароном Беком, и близкая к ней модель ра- ционально-эмоциональной психотерапии (РЭП) Альберта Эллиса. Согласно А. Беку, закономерности мыслительной деятельности во многом определяются присущими человеку «когнитивными схемами», т.е. основными способами переработки информации, формирующимися с самого детства. В процессе такой обработки информации возможно возникновение ошибок, или когнитивных искажений. К ним, в частности, относят мышление в стиле «черное-белое» («все или ничего»); принятие на свой счет любых реакций окружающих лиц («персонализация»); игнорирование информации и формулирование бездоказательных выводов, «сверхобобщение», драматизацию и преувеличение ожидаемых последствий событий.

Искажение процессов осмысления воспринимаемых стимулов приводит к неадекватным эмоциональным и поведенческим реакциям на внешние воздействия .

РЭП А. Эллиса основана на положении о том, что вслед за восприятием внешнего воздействия осуществляется его мысленный анализ и лишь затем - эмоциональный ответ. Согласно РЭП, эмоциональный отклик на ситуацию зависит от того, какие представления и предположения связаны с ней. Преломление восприятия информации из внешнего мира через систему гибких оценочных суждений, лишенную жестких требований и прогнозов, порождает состояние эмоциональной уравновешенности и предотвращает возникновение затяжного конфликта в сложных ситуациях. Напротив, склонность к шаблонным жестким оценкам поступающей информации, к стереотипным убеждениями и верованиям («иррациональным установкам»), не учитывающим особенностей реальной ситуации, способствует развитию чрезмерных эмоциональных реакций и препятствует поведенческому решению проблемы. Такими «иррациональными» стереотипами мышления признаются, в частности, ригидные представления о том, как все люди обязаны жить и вести себя; наклеивание стандартных «ярлыков» на ситуацию или человека (при этом ситуация или человек начинают вызывать эмоции, связанные с ярлыком, а не со своей сутью); постоянные преувеличения тяжести («катастрофизация») будущего и др. .

Соответственно описанным концепциям, основные воздействия при психотерапии пациентов должны быть направлены на их познавательные процессы - «реалистичные и нереалистичные когниции» (от лат. сognition - знание, познание) по А. Беку или «рациональные и иррациональные установки» по А. Эллису. Целью когнитивной терапии по А. Беку является «коррекция» представлений, вызывающих болезненные эмоции и затрудняющих решение волнующей человека проблемы. В процессе занятий пациента

Психология боли. Психотерапия болевых синдромов
Содержание раздела:

Аведисова А.С., Чахава К.О.
Демина Н.А., Московец О.Н.
Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ПОМОЩЬЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОДИКИ.

ИНДИВИДУАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.
Аведисова А.С., Протасенко Т.В.
ГНЦС и СП им. Сербского, г. Москва.

Целью исследования является изучение индивидуально-типологических личностных особенностей больных с хроническим болевым синдромом.

При обследовании больных использовались методы: многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), восьмицветовой тест Люшера, тест Сонди, Тест Амирхана (копинг-стратегии).

Было обследовано 50 больных с хроническим болевым синдромом. Первую группу (37 чел) составили пациенты с клинически диагностируемым хроническим соматоформным болевым расстройством. Вторую группу (13 чел) составили пациенты с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией. В первой группе у больных была выявлена выраженная социально-психологическая дезадаптация, эмоциональная напряженность, тревожность, чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях, сниженный фон настроения. 10 человек (30%) находилось в состоянии выраженного стресса (плавающий профиль СМИЛ), сопровождаемого тревогой, склонностью к иррациональным страхам, пессимизмом, тенденцией к уходу от реальности в мир фантазий и субъективных переживаний, отгороженностью. У 12 человек (32%) на первый план выступили черты стеничности, импульсивность, склонность обвинять в своих проблемах окружающих, низкий уровень самопонимания, аффективная насыщенность переживаний, склонность к вытеснению психологических причин конфликта, недостаточная гибкость в отношениях с окружающими, приводящая к нарушению социальной адаптации; однако при этом сохраняется активность в достижении целей. У 11 человек (31%) на фоне умеренной тревожности выявились черты демонстративности, сниженный фон настроения, сосредоточенность на своем самочувствии, тенденция к избеганию нагрузок, склонность драматизировать ситуацию, преувеличивать значимость проблем. При увеличении нагрузок у этих больных наблюдалось ухудшение самочувствия и “бегство в болезнь”, как бессознательный механизм защиты. Т.о. в первой группе больные характеризуются выраженным состоянием дистресса, отмечается неустойчивая самооценка, сниженный фон настроения, противоречивая мотивация, зависимость от мнения окружающих, используются механизмы ухода от решения проблем, соматизация переживаний, “бегство в болезнь”. Вторую группу пациентов в целом характеризовала слабо выраженная эмоциональная лабильность, отмечалась несколько повышенная фиксация на своем самочувствии, низкая тревожность, устойчивая самооценка, активность самореализации, адекватное отношение к существующим проблемам, стремление к осознанию истинных причин возникших трудностей и направленность на их конструктивное решение или поиск социальной поддержки. Признаков социально-психологической дезадаптации не выявлено.

Таким образом, по данным психодиагностического исследования выявлены достоверные различия между обследованными двумя группами по уровню тревожности, выраженности социально-психологической дезадаптации.

Полученные результаты исследования больных с хроническим болевым синдромом могут способствовать созданию дифференциальных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих их индивидуально-личностные особенности.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СОМАТОФОРМНОМ БОЛЕВОМ РАССТРОЙСТВЕ.
Аведисова А.С., Чахава К.О.
ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, Москва

Цель исследования. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при терапии ХСБР (хроническое соматоформное болевое расстройство) и разработка на этой основе научно-обоснованных рекомендаций по их применению.

Методы. В исследование включались больные, соответствующие критериям МКБ-10 для ХСБР, поступающие в “отделение боли и патологии периферической нервной системы” Клиники нервных болезней им. И.Я. Кожевникова ММА им. И.М Сеченова и Отдел пограничной психической патологии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1 группа – 30 человек, получающих ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин 20 мг); 2 группа – 20 человек, получающих трициклические антидепрессанты (амитриптилин 75-100 мг); 3 группа – контрольная (10 человек), которой проводилась традиционная терапия анальгетиками. Длительность приема АД составила 6 недель. Обследование включало клинико-психопатологический метод, а также психометрические и психологические методики для оценки боли, психопатологических нарушений, а также личности больных, включающие цифровую оценочную шкалу, визуально ранговую шкалу; Мак-Гилловский болевой опросник; шкала Гамильтон-депрессия; шкала Занга; SCL – 90; СМИЛ; восьмицветный тест Люшера; Торонтовскую шкалу алекситимии; опросник “качество жизни”; индикатор стратегии преодоления Д. Амерхана.

Результаты. Среди пациентов преобладали лица женского пола. Средний возраст больных составил 47.6 лет. Манифестация болей возникала чаще в возрасте 37-45 лет. У 90 % больных появление и обострение хронических болей было связано с различными психогениями. Хронизация болевого синдрома происходила на фоне подкрепляющего влияния родственников и врачей на болевое поведение. Несмотря на демонстрацию больными жалоб, характеризующих тяжелую органическую патологию, у них не было чувствительных и двигательных нарушений. Имеющиеся органические изменения – остеохондроз позвоночника, грыжы межпозвоночных дисков до 4 мм у ряда пациентов, не могли объяснить тяжесть их состояния и уровень декомпенсации. У большинства включенных в исследование обнаружены различные личностные аномалии (акцентуация, расстройство личности) и алекситимические нарушения. Среди состояний коморбидных хронической боли, прежде всего, выявлялась депрессия (76%), ипохондрия (92%), тревога (84%), нарушения сна (72%). Клинически значимая депрессия средней и легкой степени тяжести была у выявлена у 38 человек. Причем выраженность ее соответствовала депрессии средней и легкой степени тяжести. В результате психофармакологического исследования установлено, что в группе пациентов, получающих антидепрессанты, имела место положительная динамика в виде, ослабление депрессивной симптоматики, снижение тревоги, улучшение сна. Тимоаналептический эффект пароксетина наступал быстрее, в 20% случаев уже к концу первой недели. На 6 неделе степень выраженности его не различалась в группах, принимающих антидепрессанты. Статистически значимыми оказались также повышение качества жизни, сокращение продолжительности болевого синдрома, снижение интенсивности боли, а также сокращение приема и последующий отказ от анальгетиков. В целом анальгетический эффект антидепрессантов предшествовал тимоаналептическому и анксиолитическому, и не различался по мощности у пароксетина и амитриптилина. В отличие от амитриптилина прием пароксетина сочетался с хорошим профилем переносимости.

Заключение. Пароксетин показал свою эффективность в плане анальгезии, улучшении сна, в снижении депрессии у больных с ХСБР, а также существенное преимущество в отношении лучшей переносимости. Эффективность пароксетина в сравнении с амитриптилином и контрольной группой, получающей анальгетики, подтверждается рядом документированных параметров динамики болевого синдрома, и психопатологических нарушений. Полученные результаты свидетельствуют о высокой терапевтической активности пароксетина у больных с ХСБР.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С АЛЬВЕОЛИТОМ
Демина Н.А., Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.

Цель: изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов с альвеолитом.

Методы. Были обследованы 13 пациентов с болевым синдромом после удаления зуба в возрасте от 28 до 67 лет. Использовали следующие психологические тесты: метод наблюдения и метод клинической беседы, тест Ч.Д, Спилбергера, направленный на исследование личностной тревожности; тест Г. Айзенка, позволяющий определить нейротизм и экстра-интровертированность личности; тест " Фото-лица" , направленный на изучение " следовой" памяти пациента, на выявление эмоций, сформированных в прошлом; Миннесотский многофазный личностный опросник под редакцией Ф.Б. Березина, направленный на выявление актуальных клинико-социальных характеристик пациентов. При анализе результатов использовали данные анамнеза и клинико-физиологического обследования пациентов.

Результаты. Отклонений показателей эмоционально-личностных особенностей от нормы не было выявлено только у 1 пациента из группы, у которого удаление зуба проводилось на фоне уже развившегося воспалительного заболевания тканей полости рта, сопровождавшегося повышением температуры тела до 39,5оС. 12 пациентов (92,3%) имели высокий уровень личностной тревожности (49,1± 2,4), 11 пациентов (84,6%) – высокий уровень нейротизма (16,1 ± 2,6), 9 пациентов – меланхолический тип нервной системы, характеризующийся слабостью и неустойчивостью психических процессов, 2 пациента – холерический и 2 пациента – сангвинический типы нервной системы. Пациентов с устойчивым флегматическим типом нервной системы нами не было выявлено. По данным теста " Фото-лица" в эмоциональном профиле пациентов с альвеолитом преобладали отрицательные эмоции (85,8± 4.5%), причем активно отрицательные эмоции (гнев, горе, ненависть, презрение) были выражены количественно в 5,3 раза больше, чем активно положительные эмоции (радость, гордость, решительность). В значительной степени у пациентов с альвеолитом были выражены и тревожно-фобические эмоции (97.4± 1.9%), что проявлялось в форме либо навязчивого страха, либо безотчетной тревоги. Когнитивные эмоции, в которых преобладает мыслительный анализ ситуации, связанный с недостатком информированности (удивление, внимание, растерянность), были подавлены.

Возможными причинами отклонений показателей эмоционально-личностных особенностей от нормы явились следующие: у 5 пациентов, у которых были выявлены тревожно-астенические реакции с тенденцией к аутизации, – наличие актуальных психотравмирующих ситуаций (смерть детей, развод и др.), у 4 пациентов, у которых был депрессивный синдром, – сопутствующие заболевания (аллергия с тяжелыми клиническими проявлениями, хронический панкреатит, сопровождающийся тяжелыми сосудистыми кризами, и др.), у остальных 3 пациентов – индивидуальные психологические особенности. Вместе с тем не было выявлено зависимости клинической формы местных осложнений от психологических особенностей пациентов. Из всей группы пациентов с альвеолитом только у 3 имелась повышенная температура тела.

Заключение. Эмоционально-личностные особенности пациентов обследованной группы отражают продолжительное стрессовое состояние у большинства из них перед вмешательством, после которого у них развился острый болевой синдром.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ.
Московец О.Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет.

Цель: изучение болевой чувствительности пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме для обоснования выбора методов и средств обезболивания.

Методы. Обследовано 236 пациентов и 22 сотрудника Университета в возрасте от 18 до 67 лет, у которых было проведено 371 исследование. Болевую чувствительность тканей челюстно-лицевой области определяли с помощью метода измерения порогов болевой чувствительности и метода корковых соматосенсорных вызванных потенциалов. Использовали данные следующих психологических тестов: метода наблюдения и метода клинической беседы, методики “Самочувствие, активность, настроение”, тестов реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера, теста Г.Айзенка, теста " Фото-лица" , Миннесотского многофазного личностного опросника под редакцией Ф.Б. Березина. Клинико-физиологическое состояние пациентов оценивали по данным анамнеза, а также значениям артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.

Результаты. При выраженном психоэмоциональном напряжении и наличии сопутствующей соматической патологии болевая чувствительность пациентов существенно отличалась от средних значений. Эти отличия выражались не только в ее обострении, но и при некоторых соматических заболеваниях в снижении болевой чувствительности. Анализ результатов, полученных методом корковых соматосенсорных вызванных потенциалов, позволил выявить другую разновидность нарушений болевой чувствительности. Она состояла в том, что при предъявлении стимулов, увеличивающихся по интенсивности, амплитуда вызванных потенциалов изменялась по-разному. У одних пациентов с нарушенной болевой чувствительностью увеличение интенсивности стимулов приводило к более выраженному, чем в среднем, увеличению амплитуды вызванных потенциалов. Такие пациенты имели, как правило, обостренную болевую чувствительность. У других пациентов, которые имели, как правило, сниженную болевую чувствительность, при увеличении интенсивности стимулов амплитуда вызванных потенциалов практически не изменялась. В результате корковые ответы на стимулы, которые пациенты субъективно оценивали как интенсивно болевые, статистически достоверно не отличалась по амплитуде от ответов при не болевых стимулах.

Сопоставление результатов обследования болевой чувствительности с данными психологического тестирования показало, что пациенты с нарушенной чувствительностью имели сложные эмоционально-личностные особенности, выражающиеся в устойчивой повышенной эмоциональной возбудимости. Степень выраженности различных эмоций, отражающая разные функциональные взаимоотношения эмоциогенных структур, соответствовала различной болевой и не болевой чувствительности пациентов. Однако во всех случаях нарушения чувствительности были отмечены только при превышении определенного уровня степени выраженности активно отрицательных эмоций (гнев, горе, ненависть, презрение). При этом тревожно-фобические эмоции подавляющим образом превалировали над когнитивными эмоциями. Применение психотропных препаратов, снижающих эмоциональную возбудимость, нормализовывало чувствительность и зависимость амплитуды вызванных потенциалов от интенсивности раздражения.

Заключение. В регуляции болевой чувствительности участвуют эмоциогенные структуры, модулируя процессы активации коры мозга, что может изменять эффективность методов и средств обезболивания.

ВЛИЯНИЕ АКТУАЛЬНЫХ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ НА БОЛЕВУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У БЕРЕМЕННЫХ.
Московец О.Н., Демина Н.А., Рабинович С.А.
Московский государственный медико-стоматологический университет.

Цель: изучение показателей психофизиологического состояния беременных на амбулаторном стоматологическом приеме для обоснования выбора способов обезболивания.

Методы. Были обследованы 24 беременных в возрасте от 18 до 33 лет, которые были разделены на три группы: 1 – беременные без сопутствующей патологии (n=7), 2 – беременные с повышенным риском не вынашивания плода, у которых в анамнезе было 1-3 выкидыша (n=9), 3 – беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями (n=8). Психологическое состояние оценивали по данным метода наблюдения и метода клинической беседы, тестов реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера, и теста Г.Айзенка. Для оценки чувствительности твердых тканей зуба использовали методы порогов болевой чувствительности и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

Результаты. При обследовании эмоционального состояния беременных было выявлено, что пациенты первой группы (Б-N) не имели психотравмирующих факторов. У пациентов с акушерской патологией (Б-А) психотравмирующим фактором являлись переживания о неблагополучном состоянии их здоровья, которые имели умеренную степень выраженности, но продолжались более года. Пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями (Б-С) имели сильно выраженные переживания в основном о неблагополучном положении в их семейной жизни, которые продолжались, как правило, лишь несколько месяцев. Значения показателей по каждой группе пациентов представлены в таблице.

Показатели	Группы пациентов
	Б-N	Б-А	Б-С
Реактивная тревожность	42.0+6.5	37.1+5.5	36.2+6.6
Личностная тревожность	41.9+3.3	47.4+1.7	40.8+4.0
Нейротизм	10.3+1.8	16.3+3.6	14.8+4.0
Интровертированность	12.5+2.4	11.7+2.5	11.7+1.7
Отношение порога боли у пациентов к показателю у здоровых добровольцев	0.74+0.23	1.04+0.32	0.69+0.36

Изучение особенностей сенсорного восприятия по данным ССВП показало, что в группе Б-N при увеличении интенсивности раздражения амплитуда волны N140-P200 увеличивается, как и у здоровых добровольцев, что свидетельствует об отсутствии у них отклонений от нормы. В группе Б-С степень увеличения амплитуды волны при увеличении интенсивности раздражения была выше, чем у здоровых добровольцев, что свидетельствует о повышении у них возбудимости нервной системы. Кроме того, у пациентов этой группы ССВП имели поздние волны, что отражает дополнительную переработку информации. В группе Б-А увеличение интенсивности раздражения практически не сопровождалось увеличением амплитуды волны, однако, у них ССВП имели много поздних высоко амплитудных волн, что наряду с данными о высокой эмоциональной возбудимости этих пациентов свидетельствует о торможении восходящих активирующих потоков, поступающих на уровень коры мозга.

Заключение. Наличие у пациентов актуальных психотравмирующих факторов, особенно длительно действующих, сопровождалось отклонениями в эмоциональной структуре личности, нарушениями сенсорного восприятия и болевой чувствительности, что необходимо учитывать при выборе способов обезболивания.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ПОМОЩЬЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-МЕТОДИКИ.
Ольхов О.Г., Хрусталева О.С., Соколовский А.В., Воронин И.И.
Региональный центр психотерапевтической реабилитации и психопрофилактики, г. Днепропетровск

С целью повышения эффективности влияния психотерапевтических методов лечения на выраженность болевого синдрома у больных хирургического профиля, нами проведено исследование психологического статуса 16 пациентов, мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) II ст. с помощью тестов VELA, Зунга, Спилбергера-Ханина, BVNK-300 в предоперационном периоде.

Все исследуемые больные получали стандартное медикаментозное лечение по поводу ГБ II cт. в сочетании с ЯБДК с учетом типа гемодинамики.

В комплексное лечение больных была включена экспресс-методика психотерапевтической коррекции хирургических больных, рассчитанная на 1 сутки до операции и 3 суток после операции.

Психотерапевтическая работа проводилась индивидуально. При лечении больных наряду с преобладающим депрессивным радикалом в качестве основных факторов учитывались угроза здоровью и жизни, возможная потеря социального престижа.

Для решения вопроса об эффективности включения метода психотерапевтической коррекции в комплексное лечение больных нами проведен анализ результатов двух групп. В первой группе результаты были получены при обследовании больных на 7 сутки после проведенной операции и указывали на эффективность экспресс-методики.

Вторая группа результатов была получена при обследовании больных на 21 день пребывания в стационаре (перед выпиской).

Установлено, что больные субъективно отмечали значительное улучшение общего самочувствия в 86%. Результаты психологического тестирования имели некоторую тенденцию к нормализации на 7-й день и достоверно улучшались на 21-й день - уровень депрессии на 16%, уровень вегетативной лабильности на 26%, степень нарушения болевой чувствительности на 17%. Показатели ситуационной тревоги и личностной тревожности также снижались, но недостоверно. Потребность больных в назначении наркотических средств обезболивания в послеоперационный период снизилась на 30%.

Следует отметить, что и после психотерапевтической коррекции уровень вегетативной лабильности, депрессии, тревоги и тревожности у обследуемых больных достоверно превышали таковые у здоровых лиц, что свидетельствует о глубоких личностных изменениях у больных ГБ II ст. в сочетании о ЯБДК и необходимости продолжения лечения в амбулаторных условиях

Тезисы докладов, стр. 121 - 129

Симптомы хронического болевого синдрома

Привыкание к боли

Чрезмерное внимание к своему состоянию

Лечение хронической боли

Свежие записи